Emergencias Toxicològicas

AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRÍTICOS

5TA VERSIÒN

TEMA                                   : EMERGENCIAS TOXICOLÒGICAS

ALUMNO                     : Dr. Edin Maldonado Cubas

PROFESOR TITULAR : Jaime Charfen

EMERGENCIAS TOXICOLÒGICAS

Introducción

Las emergencias por agentes tóxicos se puede suscitar en todo lugar, la exposición puede ser de forma accidental, abuso e incluso intencionalmente, dado que es una patología que cada dìa reporta más casos en la urgencia y emergencia médica, allí yace la importancia de la preparación y el entrenamiento para dar respuesta a estas enfermedades emergentes, el comportamiento y la signo sintomatología de la persona afecta es en función de la sustancia a la que fue expuesta, la cantidad, la concentración de la sustancia y la reacción del organismo y las acciones de primera respuesta del personal de salud se dan en función de ello.

Definiciones.

Envenenamiento: Provocado por el ingreso al organismo, de una sustancia química (veneno), que da lugar a alteraciones, mayores o menores, de la fisiología de la víctima, pudiendo a llegar a causar la muerte.

Intoxicación: Es causada por la exposición a una sustancia dañina. Esto puede suceder por ingerirla, inyectarla, inhalarla o por otro medio. La mayoría de las intoxicaciones ocurren por accidente.

Causas.

Existes muchas causas, que se agrupan en tres  grandes grupos los intencionales y los no intencionales.

1.    Intencionales

Las más comunes son por vía oral por la deglución de líquidos o sólidos y por inoculación, etc

2.    Accidentales

Generalmente son por vía oral o por contacto directo con la piel.

-          ETAS

-          Cáusticos

§  Ácidos

§  Álcalis

-          Gases humos y vapores

§  Humos de químicos líquidos y sprays

§  Amoniaco

§  Gases anestésicos (éter, óxido nitroso, cloroformo)

§  Solventes empleados en el lavado en seco, agentes eliminadores de grasa o extintores de fuego

§  Combustión incompleta del gas natural

3.    Profesionales u ocupacionales

Las intoxicaciones ocupacionales más comunes se dan mayormente por inhalación de gases, humos y vapores y por contacto directo de sustancias con la piel, algunas de estas son:

-          Amoníaco, anhidro

-          Cloro

-          Cloruro de hidrógeno, anhidro y Cloruro de hidrógeno, líquido refrigerado

-          Dióxido de azufre

-          Fluoruro de hidrógeno anhidro

-          Óxido de etileno

-          Plaguicidas y fungicidas en general

-          Bióxido de carbono

-          Bióxido de sulfuro

 Para el manejo de estos materiales, se recomienda el uso de un EPP con un equipo de aire autónomo de presión positiva que deben cumplir con la norma de Brigadas contraincendios de OSHA.

Vías de ingreso de los tóxicos.

a)     Respiratoria:

Por inhalación de gases tóxicos, vapores químicos o monóxido de carbono, entre otros.

Signos y síntomas: Varían dependiendo de la clase de sustancia. La dificultad respiratoria, el ahogo y la tos son buenos indicadores. El pulso usualmente es rápido o lento. A menudo los ojos del paciente estarán irritados.

Atención prehospitalaria y soporte vital.

·         Mantener una vía respiratoria abierta.

·         Asegúrese que, de tener conocimiento de los materiales involucrados, y tomar las precauciones para protegerse a sí mismos.

·         Mueva a la víctima a donde se respire aire fresco.

·         Llamar a los servicios médicos de emergencia.

·         Quitar y aislar la ropa y el calzado contaminados.

·         Identifique el agente causal y administre el antídoto.

b.        Piel, mucosa e inoculación:

     Por picaduras de insectos que provoquen una reacción alérgica, inyección de medicamentos equivocados o en mal estado, sobredosis, etc.

     Signos y síntomas por contacto directo con la piel o mucosas.

- Reacciones en la piel - variando de una simple irritación a quemaduras químicas.

- Picazón en la piel.

- Irritación de los ojos.

- Dolor de cabeza.

- Incremento de la temperatura en la piel.

- Shock alérgico.

     Signos y síntomas de envenenamiento por inoculación pueden incluir:

- Picaduras o mordeduras notables en la piel (usualmente hay dolor e inflamación en el sitio).

- Marcas de punzadas en la piel - ponga atención a las piernas, antebrazos, pies y manos.

- Dolor alrededor del sitio de la herida.

- Picazón en la piel.

- Debilidad, vértigo o colapso.

- Dificultad al respirar y pulso anormal.

- Dolor de cabeza.

- Náuseas.

- Shock alérgico.

Atención prehospitalaria y soporte vital.

·         Asegúrese que, de tener conocimiento de los materiales involucrados, y tomar las precauciones para protegerse a sí mismos.

·         Llamar a los servicios médicos de emergencia.

·         Quitar y aislar la ropa y el calzado contaminados.

·         Lavar con agua todas las áreas del cuerpo que han sido expuestas.

·         En caso de contacto con la sustancia, enjuagar inmediatamente la piel o los ojos con agua corriente por lo menos durante 20 minutos.

·         En caso de contacto con gas licuado, descongelar las partes con agua tibia.

·         Mantenga a la víctima calmada y abrigada.

·         No intente rescatar a la víctima por inhalación de un tóxico a menos de estar absolutamente seguro de que la escena es segura. Esto es válido inclusive cuando ocurra en un área abierta y bien ventilada.

·         Trasladar al intoxicado a un centro asistencial lo antes posible

·         Identifique el agente causal y administre el antídoto.

c.         Digestiva:

  Por ingesta de alimentos en mal estado, sustancias tóxicas, etc.

 Signos y síntomas: pueden obtenerse durante la evaluación inicial y en ruta, ellos pueden incluir cualquiera o todas las siguientes:

- Quemaduras o manchas alrededor de la boca del paciente.

- Olores anormales tanto en el aliento, así como en el cuerpo, ropa o en el medio ambiente.

- Respiración anormal.

- Pulso con carácter anormal.

- Transpiración.

- Pupilas dilatadas o contraídas.

- Formación excesiva de saliva o espuma en la boca.

- Dolor en la boca o garganta, dolor al tragar.

- Dolor estomacal o abdominal.

- Malestar estomacal o nauseas.

- Vómito

- Diarrea.

- Convulsiones

- Estados alterados de la conciencia, incluyendo inconsciencia.

Atención prehospitalaria y soporte vital.

·         Asegúrese que, de tener conocimiento de los materiales involucrados, y tomar las precauciones para protegerse a sí mismos.

·         Llamar a los servicios médicos de emergencia.

·         Mantenga a la víctima calmada y abrigada.

·         En caso de que ocurra el vómito, recolecte una muestra.

·         Suministre cuidados para el shock, manteniendo al paciente en posición de recuperación para permitir que la boca drene en caso de que ocurra el vómito.

·         No induzca al vómito si el paciente no está totalmente consciente, ha estado convulsionando o si la fuente del veneno es un ácido o un álcali fuerte o productos derivados del petróleo.

·         Trasladar al intoxicado a un centro asistencial lo antes posible.

·         Identifique el agente causal y administre el antídoto.

Antídotos universales

1.      Acetilcisteína

Presentaciones habituales

·         Vial de 5 g en 25 ml

·         Ampolla al 10% de 300 mg en 3 ml (pediatría)

Indicación toxicológica:  Intoxicación por paracetamol

2.      Ácido ascórbico (vitamina c)

Indicación toxicológica - metahemoglobinemia en pacientes con déficit de g6pdh - intoxicación por cromo (fft)

Posología en adultos se ha de administrar una dosis de 1 g en 100 ml de sg al 5% en 15 minutos, cada hora, durante 8 h. Observaciones: el fármaco está contraindicado en pacientes con urolitiasis por oxalatos y pacientes con insuficiencia renal grave o fallo renal.

3.                  Ácido folínico (folinato cálcico)

Presentaciones habituales vial de 50 mg

Indicación toxicológica: Intoxicación por metanol (fft)

Posología en adultos inicio: se ha de administrar una dosis de 1 mg/kg (máx. 50 mg) en 30 min. Mantenimiento: hay que continuar cada 4-6 h durante 24 h. Observaciones: hay que reconstituir con 5 ml de api, diluir en 100 ml de sf o sg al 5%. El fármaco está contraindicado en pacientes con anemia perniciosa y/u otras anemias megaloblásticas producidas por déficit de vitamina b12.

4.                  Anticuerpos antidigoxina

Presentaciones habituales vial de 40 mg (me)

Indicación toxicológica: Intoxicación por digoxina

Posología en adultos según la cctd = [concentración plasmática de digoxina en ng/ml] × 5 × [peso en kg] y el resultado se divide por 1.000 para obtener la cctd en miligramos. Cada 0,5 mg de cctd requieren 40 mg de acad para neutralizarse. Se recomienda administrar inicialmente el 50% de la dosis neutralizante calculada. Si al cabo de una hora continúan los criterios que justifican la indicación, hay que administrar el 50% restante. En el caso de pc, taquicardia ventricular o bav completo con bradicardia extrema y sin digoxinemia, hay que administrar 400 mg de acad. Observaciones: hay que reconstituir en 4 ml de api y diluir en 100 ml de sf. Hay que administrarlo por vía iv en 30 min, excepto en situaciones críticas (taquicardia ventricular o pc), en que se ha de administrar un bolo

5.                  Atropina sulfato

Presentaciones habituales ampolla de 1 mg en 1 ml

Indicación toxicológica - insecticidas organofosforados y carbamatos - síndromes colinérgicos

Posología en adultos se ha de administrar una dosis de 1-2 mg por vía iv rápida (directa o diluida en 10 ml de sf). Si no hay ningún efecto, hay que doblar la dosis cada 5-10 min hasta revertir el broncoespasmo o la broncorrea. En el caso de intoxicaciones graves, hay que administrar hasta 20 mg/h. Alternativamente, se puede iniciar infusión continua a 0,02-0,05 mg/kg/h hasta la atropinización o la reversión de la sintomatología muscarínica. Observaciones: algunos autores proponen administrar una dosis inicial de 2-5 mg por vía iv o im. Hay que suspender la administración en el caso de intoxicación atropínica (delirio, alucinaciones, fc > 120 ipm, etc.)

6.                  Azul de metileno

Presentaciones habituales ampolla al 1% en 10 ml (fm)

Indicación toxicológica intoxicación por sustancias que provocan metahemoglobinemia

Posología en adultos se ha de administrar una dosis de 1 mg/kg en 50 ml de sg al 5% en 15 min. Si no hay respuesta, hay que repetir la dosis en 1 h. No se ha de superar la dosis máxima acumulada de 4 mg/kg por riesgo de hemólisis. Observaciones: algunos autores proponen administrar una dosis inicial de 1-2 mg/kg en 5 min, que se puede repetir al cabo de 1 h sin superar nunca los 7 mg/kg, aunque dosis de 5 mg/kg se han asociado a toxicidad serotoninérgica. El fármaco está contraindicado en déficit de g6pdh. En este caso, se ha de utilizar ácido ascórbico. Si se produce extravasación, puede causar necrosis local.

7.                  Bicarbonato

Presentaciones habituales ampolla de 1m (8,4%) en 10 ml con 10 meq = 0,84 g

Indicación toxicológica - intoxicación por antidepresivos tricíclicos - intoxicación por bloqueo de la bomba de sodio cardíaca (qrs > 100 ms)

Posología en adultos se ha de administrar una dosis de 1-2 meq/kg en forma de bolo por vía iv. En adultos es habitual utilizar 50-100 meq (50-100 ml) en 1 hora y proseguir con una infusión continua de unos 40 meq/h. Observaciones: hay riesgo de alcalosis metabólica e hipopotasemia. Si el ph > 7,55 se ha de suspender la administración de bicarbonato.

8.                  Deferoxamina

Presentaciones habituales vial de 500 mg

Indicación toxicológica intoxicación por hierro

Posología en adultos se han de administrar 15 mg/kg/h por vía iv de infusión continua hasta niveles plasmáticos de hierro < 350 mcg/dl. La dosis máxima es de 80 mg/kg/día (según ficha técnica). El máximo es de 6 g/día. Observaciones: hay que reconstituir la dosis en 5 ml de api y diluirla en sf o sg al 5%. Para disminuir el riesgo de hipotensión, hay que empezar con 5 mg/kg/h y a los 15 min aumentar a 15 mg/kg/h, si se tolera. En adultos, después de los primeros 1.000 mg infundidos, se ajusta el ritmo de infusión para llegar a la dosis total diaria de 6 g.

9.                  Dimercaprol (bal)

Presentaciones habituales ampolla de 200 mg en 2 ml (me)

Indicación toxicológica sales inorgánicas de arsénico, oro, mercurio, antimonio, bismuto, níquel y plomo.

Posología en adultos arsénico u oro en intoxicación aguda leve: se ha de administrar una dosis de 2,5 mg/kg por vía im profunda cada 6 h (2 días), cada 12 h (día 3) y seguir cada 24 h durante 10 días. Arsénico u oro en intoxicación aguda grave: se ha de administrar una dosis de 3 mg/kg por vía im profunda cada 4 h (2 días), cada 6 h (día 3) y seguir cada 12 h durante 10 días. Mercurio en intoxicación aguda: se ha de administrar una dosis inicial de 5 mg/kg por vía im profunda y seguir con 2,5 mg/kg 1-2 veces al día durante 10 días. Intoxicación por plomo: se ha de administrar una dosis de 4 mg/kg por vía im profunda cada 4 h durante 2-7 días según los niveles de plomo y en combinación con edta. Observaciones: la administración es dolorosa. Hay que tener precaución con pacientes alérgicos al cacahuete. Se recomienda premedicación con antihistamínicos. La aparición de nuevos quelantes (adms o dmps) está reduciendo las indicaciones del dimercaprol.

10.              Emulsión lipídica iv (eli)

Presentaciones habituales soluciones al 20% en envase de 100 ml, 250 ml y 500 ml (fft)

Indicación toxicológica - intoxicaciones graves por fármacos muy liposolubles que no responden al tratamiento convencional - toxicidad cardíaca o neurotoxicidad por anestésicos locales

Posología en adultos shock o arritmias malignas: se ha de administrar una dosis de 1,5 ml/kg en forma de bolo por vía iv, seguido de una perfusión de 15 ml/kg por vía iv a pasar en 1 hora. Si persiste la situación, se puede repetir el bolo y la perfusión. La dosis máxima acumulada varía, según los autores, entre 1.100 y 1.500 ml. Pc refractaria: se ha de administrar una dosis de 1,5 ml/kg en forma de bolo, repetible cada 3 min. Si persiste la pc, hay que administrar hasta un máximo de 5 dosis. Observaciones: la dosis óptima no está definitivamente establecida (datos de febrero de 2018). El propofol no puede sustituir a la eli.

11.  Carbón activado:

     el carbón activado puede encontrarse en polvo, y éste debe ser mezclado con agua antes de la administración al paciente. La dosis será de un gramo por kg. De peso.

     el carbón activado no debe administrarse a aquellos pacientes que presentan alteraciones del estado mental ya que existe el riesgo de broncoaspiración; tampoco debe darse a pacientes quienes han ingerido ácidos o álcalis (tales como ácido clorhídrico, amoniaco, etanol o cloro), y en aquellos que no pueden deglutir.

12. Agua albuminosa:

Este método se utiliza sobre todo en las intoxicaciones por cáusticos en las que no se puede provocar el vómito ni administrar carbón activado. Se utilizará siempre y cuando la persona pueda tragar y no tenga nauseas ni esté inconsciente, ni presente convulsiones.

Se debe mezclar de 6 a 8 claras de huevo por 1 litro de agua y dar de beber al paciente en pequeños sorbos.

Referencias

1.      Usaid, (2006). Curso de asistente de primeros auxilios avanzados (apaa) programa de capacitación de ofda-lac / usaid.

2.      Alfaro j. M., & landa l. (2015). Manual de primeros auxilios y emergencias toxicológicas. Lima, peru.: unidad funcional de seguridad y salud en el trabajo.

3.      Pollak a. (ed) (2009). Los cuidados de urgencias y el transporte de los enfermos y los heridos. Naucalpan, mexico: cruz roja mexicana.

4.      Melgar c. (2016) envenenamiento por medicamentos. Recuperado de http://www.revistasbolivianas.org.bo.

5.      Cantú, p. (2016). Revista faspyn. Recuperado de http://www.respyn.uanl.mx.

6.      Cloutier m., & cushmac g. (2016). Guía de respuesta de emergencia (gre2016). Estados unidos