EMERGENCIAS POR QUEMADURAS

AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRÍTICOS

  

5TA VERSIÒN

Tema                      : Emergencias por Quemaduras

Alumno                   : Dr. Edin Maldonado Cubas

Profesor Titular          : Ricardo Rangel Chávez

QUEMADURAS

Introducción.

Las quemaduras representan uno de muchos accidentes más frecuentes, dolorosos, graves e incapacitantes que existen, todo esto de acuerdo al tipo de quemaduras que existe. Esta lesión requiere una atención eficaz, así como rápido manejo inicial por personal capacitado.

Todo tipo de quemadura debe de ser tratada correctamente para poder incrementar la recuperación y mejor rehabilitación de las víctimas de una manera temporal, por este mismo motivo se orienta y se capacita mediante este manual para hacer frente a la lesión (quemadura).

Debido a que la mayoría de las quemaduras se asocian a accidentes evitables o accidentes domésticos, el operador no solo debe limitarse a la atención de ciertos tipos de casos, si no también involucrarse activamente en las acciones preventivas.

Tener la capacidad de abordar la escena de una persona que sufrió una quemadura es la parte fundamental, así como el manejo adecuado de la víctima. (undación Michou y Mau, 2016)

Definición: Lesión a la piel u otro tejido orgánico causado principalmente por la energía del calor que se puede presentar de maneras diferentes o cualquier otra radiación, fricción o contacto con productos químicos.

Lesión provocada por factores externos sobre los tejidos orgánicos de nuestro cuerpo que conducen a su destrucción parcial o total.

Factores de riesgos:

ü  El Sexo: Mayor en las mujeres que los varones. Esto se contrasta por el patrón común de lesiones que cada sexo tiene en relación con las labores o trabajos que desempeñan.

ü  Edad: Los niños son los más propensos a sufrir este tipo de lesiones. Si bien uno de los mayores riesgos es la inadecuada supervisión o control parental.

Otros factores de riesgo:

·         Las ocupaciones que implican exposición al fuego

·         La pobreza, el hacinamiento acompañado de a falta de medidas de seguridad

·         Las tareas domesticas

·         El acceso fácil a químicos utilizados en actos de violencia

·         El uso de queroseno como fuente de combustible para dispositivos domésticos no eléctricos

·         Medidas de seguridad inadecuadas para el gas licuado de petróleo y la electricidad

CLASIFICACIÒN DE LAS QUEMADURAS.

a)       Según el agente que los cause.

Ø  Quemadura física: Existe una exposición directa a una fuente de calor. Puede ser por flama, escaldadura (líquidos calientes) u objetos calientes (caldera una estufa). En estos casos es necesario detener el proceso de quemadura. En caso de flama es importante rodar al paciente o cubrirlo con una manta para sofocar el fuego y controlarlo (Salud, 2018).

Ø  Quemadura Eléctrica: de alto voltaje, de bajo voltaje, de corriente continua, de corriente alterna. Es necesario que esto se realice con todas las medidas de seguridad y en caso necesario por personal especializado.      Un dato importante de conocer es que estos pacientes es importante tomar en cuenta que pueden presentarse alteraciones cardiacas, por lo cual está indicado colocar un monitor electrocardiográfico.

Ø  Quemaduras Químicos: álcalis, ácidos y compuestos orgánicos. Es importante que se retire el químico lo antes posible desvistiendo al paciente y cepillando los químicos en polvo, en todos los casos es imperativo lavar con abundante cantidad de agua durante un período significativo. Está contraindicado neutralizar los químicos.

 "A diferencia de las quemaduras térmicas las quemaduras químicas son producidas por substancias capaces de producir cambios en la piel (lesión) con o sin producción de calor, por lo cual la quemadura es originada por los cambios químicos que ocurren dentro de la piel y no por calor."

Ø  Quemaduras por radiación: Son menos comunes y ocurren cuando hay exposición a radiación productos radioactivos.

Las complicaciones fisiológicas y sistémicas asociadas a lesiones por quemadura son múltiples y dependen de la severidad, incluyen, pero no se limitan a:

ü  Pérdida de líquidos e hipovolemia

ü  Pérdida de electrolitos

ü  Hipoxia

ü  Hipotermia

ü  Infección

ü  Insuficiencia orgánica (renal, hepática, cardiaca)

b.      Según su Profundidad:

Clasificación según el Dr. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras:

1.                  Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. Se distinguen dos formas:

Ø Quemadura de tipo A superficial: que se presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma; se acompaña de hipersensibilidad. el ejemplo más típico es la quemadura por exposición solar.

Ø Quemadura de tipo A flictenular: (segundo grado, dermoepidermica) donde puede estar comprometida la membrana basal, sin llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es muy dolorosa, y cura sin secuelas en dos semanas.

2.                  Quemaduras de tipo AB o quemadura intermedia: (segundo grado, dérmica) compromete la dermis. Las quemaduras intermedias, tienen la característica de evolucionar según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los restos epidérmicos de las faneras; o como “ABB” (quemaduras intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su curación.

3.      Quemaduras de tipo B (tercer grado, subdérmica), la lesión se extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel. Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel.

Otra de las clasificaciones por la profundidad

·         Quemaduras de primer grado (superficiales) Las quemaduras de primer grado afectan únicamente la epidermis, o capa externa de la piel. El sitio de la quemadura es rojo, doloroso, seco y sin ampollas. Las quemaduras leves del sol son un ejemplo. Es raro el daño de largo plazo al tejido y generalmente consiste de un aumento o disminución del color de la piel.

·         Quemaduras de segundo grado (espesor parcial): Las quemaduras de segundo grado involucran la epidermis y parte de la capa de la dermis de la piel. El sitio de la quemadura se ve rojo, con ampollas y puede estar inflamado y ser doloroso.

·         Quemaduras de tercer grado (espesor total) Las quemaduras de tercer grado destruyen la epidermis y dermis y pueden dañar el tejido subcutáneo. La quemadura puede verse blanca o carbonizada

·         Quemaduras de cuarto grado: Las quemaduras de cuarto grado también dañan los huesos, músculos y tendones subyacentes. No hay sensación en el área, ya que las terminales nerviosas han sido destruidas.

Según su extensión:

·         Regla de Wallace: La clasificación según su extensión es de importante conocimiento porque no es lo mismo que una persona tenga un 30% que un 5% de afectación. Hay una respuesta del organismo ante las agresiones que hace que tenga que ser tratada de forma diferente. Regla de Wallace: El cuerpo se puede dividir en 9 partes o en múltiplos de 9 y a partir de ahí se puede calcular el porcentaje de quemadura. Dice que el cuerpo anterior y posterior son un 18% cada uno, cada miembro superior un 9% y cada miembro inferior 18% y la cabeza otro 9%. Por lo general los pacientes no meten todo un miembro en aceite, sino que se van quemando por partes, por lo que, para calcular con exactitud, Wallace dice que la palma del paciente supone el 1% de su superficie corporal, por lo que usando esto de base se puede calcular. Esto es muy general ya que se puede afinar más y hay tablas, pero no nos vamos a saberlo, lo que hay que saber es la regla de Wallace.

FÓRMULAS PARA CALCULAR LOS LÍQUIDOS

Las fórmulas mejor conocidas son las de Evans, Brooke, Brooke modificada, Parkland y Parkland modificada. Generalmente los cálculos se hacen según peso del paciente y la superficie corporal quemada.

Fórmula de Evans (1952)

• Primeras 24 horas: cristaloides 1 mL/kg/% de superfície corporal quemada, más coloides 1 mL/kg/% de superfície corporal quemada, más 2.000 mL de glucosa en agua.

•Luego de las primeras 24 horas: cristaloides 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, coloides 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, y la misma cantidad de glucosa en agua que en las primeras 24 horas.

Fórmula de Brooke

•Primeras 24 horas: lactato de Ringer (LR) 1,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, más coloides 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, más 2.000 mL de glucosa en agua.

•Luego de las primeras 24 horas: LR 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, más coloides 0,25 mL/kg/% de superficie corporal quemada y la misma cantidad de glucosa en agua de las primeras 24 horas.

Fórmula de Brooke modificada

•Primeras 24 horas: no se administran coloides. Cristaloides (LR) 2 mL/kg/% de superficie corporal quemada en el adulto y 3 mL/kg/% de superficie corporal quemada en niños.

•Luego de las primeras 24 horas: no se administran cristaloides. Coloides 0,3–0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada. Se adiciona la cantidad de glucosa en agua que sea necesaria para mantener un buen gasto urinario.

Fórmula de Parkland (la más ampliamente utilizada)

•Primeras 24 horas: no dar coloides. Lactato de Ringer 4 mL/kg/% de superficie corporal quemada en adultos y 3 mL/kg/% de superficie corporal quemada en niños. En estos últimos se adiciona lactato de Ringer para mantenimiento, según el peso, así: menos de10 kg: 4 mL/kg/hora; entre 10 y 20 kg, 40 mL/hora + 2 mL/kg/hora; por encima de 20 kg, 60 mL/hora + 1 mL/kg/hora.

•Después de las primeras 24 horas: coloides 20–60% del volumen plasmático calculado. No dar cristaloides. Se adiciona la cantidad de glucosa en agua que sea necesaria para mantener un buen gasto urinario: 0,5–1 mL/kg/hora en adultos y 1 mL/kg/hora en niños.

Fórmula de Parkland modificada

•Primeras 24 horas: lactato de Ringer 4 mL/kg/% de superficie corporal quemada en adultos.

•Luego de las primeras 24 horas: iniciar coloides en infusión con albúmina al 5%, 0,3–1 mL/kg/% de superficie corporal quemada.

Primeros Auxilios:

Uno por lo regular no se cuenta con los elementos necesarios para atender a un paciente en la forma idónea por el mismo hecho de no encontrar el material adecuado para tratar la lesión, no obstante, se debe evitar que se cometan errores fatales (impericia), por las personas inexpertas que se encuentran en la escena. Sobre todo, se debe tener la precaución de no exponerse a riesgos innecesarios o convertirse también en víctima.

 La regla más importante es tomar las medidas necesarias para asegurar la  seguridad en la escena para el operado o los pacientes que se encuentran en el sitio. Los aspectos a considerarse incluyen:

ü  Naturaleza del incidente

ü  Número de víctimas

ü  Presencia de peligros en la escena

ü  Necesidad de notificación para solicitar apoyo adicional (policía, bomberos, ambulancias, etc.)

ü  Asegurar la escena (acordonar) lo antes posible para evitar más víctimas

ü  Establecer prioridades de atención.

ü  Quemaduras de primer y segundo grado, se deben retirar del agente causante y poner en agua a temperatura ambiente durante 10 a 15 minutos.

ü  Quemaduras de tercer o cuarto grado, retirar del agente causante y trasladar a un nosocomio lo antes posible o esperar la llegada del sistema de atención de emergencias prehospitalaria.

ü  En presencia de ampollas de las quemaduras de 2do grado “no las abra” por el alto riesgo de infección de la lesión y por el dolor.

ü  No aplicar hielo, cremas, dentífrico o cualquier otra solución de origen popular, esto podría empeorar la lesión y provocar una infección.

TRATAMIENTO.

Para determinar que hacer, primero se debe considerar:

1.       Extensión del área quemada (revisar los valores del diagrama de Wallace)

2.       Profundidad de la lesión (superficial, espesor parcial o espesor total)

3.       Edad del paciente

4.       Tipo de agente causal

5.       Tiempo de contacto con el agente causal

QUEMADURAS DE PRIMER GRADO:

Hay que hidratar la zona quemada, por lo que se debe beber agua abundantemente o humectar el área afectada. (Macri, 2016)

La analgesia en este tipo de pacientes se realiza generalmente con cremas hidratantes a base de  Sulfadiazina argéntica, o silvadiazina de plata, Lidocaína clorhidrato, hidrocortisona, etc

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO:

Para el manejo correspondiente de las quemaduras leves solo se debe de aplicar en la zona afectada agua (Nunca agua caliente o muy fría). Esto calma el dolor y evita el avance de la lesión.

ü  Consiste en crear un ambiente húmedo con el cual se disminuye el dolor y se favorece la curación de la lesión

ü  En presencia de flictenas de las quemaduras de 2do grado desbridar dado que enmascara las infecciones y proceder con la curación

ü  Analsegisia.

ü  Antibioticoterapia sólo si está en riesgo la infección o se ha comprobado la infección.

ü  Cremas a base de Sucralfato, ácido hialurònico que favorece la reparación de la epidermis, Acexamato, Cetrimonio, etc

QUEMADURAS DE TERCER GRADO Y CUARTO GRADO

El tratamiento de este tipo de quemadura de espesor total, dependerá de la severidad de la quemadura y el único quien puede determinar la severidad de la quemadura es el médico.

Manejo del A-B-C-D-E del trauma.

-       Fluidos intravenosos (IV) que contienen electrolitos (Ringer lactato, glucosado al 5% sobre todo con coloides la albùmina la mejor )

-       Tratamiento local El desbridamiento de las ampollas tanto íntegras como rotas se considera una medida terapéutica imprescindible, si bien se debería realizar en el centro donde se complete el tratamiento definitivo del paciente. Está contraindicada la punción externa de las ampollas por el riesgo de infección.

-       Pomadas o cremas antibióticas (Cremas antisépticas hidrosolubles) nunca pomadas con base grasa porque crean una costra en una zona dolorosa que es difícil de retirar

-       Analgesia de acuerdo a tolerancia al dolor, paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol iv (20-40 mg/kg). En pacientes con mayor extensión de la quemadura o profundidad se empleará cloruro mórfico (0,1 mg/kg iv) o fentanilo (1 µg/kg iv), si existe estabilidad hemodinámica

-       La antibioterapia profiláctica no reduce la incidencia de las infecciones. Las medidas de asepsia en la manipulación de las quemaduras, así como el empleo de antibioterapia tópica disminuyen la colonización bacteriana. Si se presentan en la evolución signos clínicos o analíticos de infección se realizará toma de cultivos e inicio de antibioterapia de amplio espectro cubriendo Estreptococos y Pseudomonas. 2. Quirúrgico: en el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas se realizará desbridamiento en quirófano bajo anestesia ligera, con posterior cobertura de las mismas, bien con pomadas antibióticas o con aplicación de apósitos biosintéticos. Las localizadas en cara o genitales se dejan expuestas con curas periódicas con povidona yodada. Dentro de las pomadas antibióticas la más utilizada es la sulfadiazina argéntica al 0,5- 1% por su amplio espectro antibacteriano. Existen diversos apósitos biosintéticos siendo uno de los más utilizados el Biobrane®, que consiste en colágeno sobre malla de silicona, indicado en quemaduras de menos de 24-48 horas de evolución, dérmicas superficiales y superficies lisas. Tienen la ventaja que disminuyen el dolor al permitir curas más espaciadas y aceleran el proceso de cicatrización, si bien su coste económico es mayor que con las curas tradicionales con pomadas antibióticas. Quemaduras más profundas, articulares, circulares de cuello, tórax, abdomen o extremidades, requieren escariectomías y autoinjertos cuando el paciente esté estable, pero lo más precozmente posible. 3. Es importante el inicio de la alimentación precoz en las primeras 4-6 horas por sonda nasogástrica o transpilórica para prevenir la aparición de íleo paralítico. Las necesidades calóricas se calcularán de forma individualizada. Se aportarán proteínas entre 2-3 gramos/kg/día, siendo entre un 20-25% del aporte calórico total. El empleo de aminoácidos como arginina y glutamina puede ser útil en estos pacientes. Entre un 60- 70% de 202 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP las calorías totales se administrarán en forma de hidratos de carbono con controles periódicos de glucemias. Se administrarán oligoelementos y vitaminas, con monitorización de niveles sanguíneos de magnesio y fósforo, que se suplementarán si fuera preciso. 4. Profilaxis con ranitidina de las úlceras de estrés. 5. Se administra toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los 5 últimos años. Se añadirá gammaglobulina antitetánica en los no vacunados

-       Complementos nutricionales y una dieta alta en proteínas

-       Injerto de piel (puede ser necesario el cierre del área lesionada)

-       Reconstrucción funcional y cosmética

-       Vacuna contra el tétanos,

-       Escarotomìa de ser necesario y otros.

-       Valorar la circulación periférica en búsqueda de síndromes compartimentales,

-       Buscar hemorragias, las primeras horas el quemado no sangra de sangre está asociado a trauma asociado.

-       Si evidencia arritmias, debe buscar quemaduras por contacto eléctrico, hipotermia o enfermedades de base.

-       Laboratorio de acuerdo a la quemadura, función renal, hepática, cardiaca, electrolitos, gabinete, etc.

-       No sobre hidratar.

Quemaduras específicas / especiales.

Facial: Valorar la vía aérea.

Ø  Quemadura nasal con destrucción de vibrisas

Ø  Presencia de quemaduras en la boca

Ø  Esputo carbonáceo

Ø  Disfonía, tos, sonidos respiratorios guturales

Ø  Rales, roncus, sibilancias

Ø  Eritema o edema de naso- orofaringe

Ø  Intoxicación con CO

En caso de compromiso vía aérea de tercer o cuarto grado proceder con inmovilización de columna cervical, manejo de la vía aérea avanzada con dispositivo Supraglótico o tubo endotraqueales y ventilación-oxigenación.

Pliegues: Donde existan uniones o pliegues, se debe proteger la zona con gasas vaselinadas y no dejar que se pegue los pliegues, interdigital y en los párpados.

Criterios de tratamiento hospitalario

 Se considera muchos factores entre los principales Quemaduras de 2º grado con 10-20% de SCQ. – Quemaduras de 3º grado con SCQ entre el 5- 10%. – Quemaduras eléctricas. – Niños con traumatismos concomitantes. – Problema social. – La afectación de cara, cuello, manos, pies, genitales, periné y articulaciones. – Quemaduras circunferenciales. – Se valorará la necesidad de equipo multidisciplinar en relación con lesiones asociadas así como necesidad de soporte intensivo. Criterios de tratamiento en Unidad de Quemados – Quemaduras de 2º grado mayores del 20%. – Quemaduras de 3º grado mayores del 10%. – Localizaciones especiales.

Las quemaduras que no cumplen con estas consideraciones, deben ser manejados en el primer nivel de atención e incluso manejo domiciliario.

 

BIBLIOGRAFÌA.

1.       Macri, p. D. (2016). Manual de primeros auxilios y prevención de lesiones. La nación.

2.       Salud, o. M. (6 de marzo de 2018). Www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns.

3.       Undación michou y mau, i. ©. (2016). Manejo prehospitalario de paciente quemado

4.       Stanford Children’s Health, Manejo el Quemado.

5.       Quemaduras en Sudamérica. Prof. Dr. Fortunato Benaim Buenos Aires – Argentina

6.       Urgencias pediátricas. Hospital universitario Gregorio Marañón. Madrid.

7.       PHTLS. Manejo del paciente de trauma (Quemaduras)