EMERGENCIAS POR QUEMADURAS
AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRÍTICOS
5TA VERSIÒN
Tema :
Emergencias por Quemaduras
Alumno : Dr. Edin Maldonado Cubas
Profesor Titular : Ricardo Rangel Chávez
QUEMADURAS
Introducción.
Las
quemaduras representan uno de muchos accidentes más frecuentes, dolorosos,
graves e incapacitantes que existen, todo esto de acuerdo al tipo de quemaduras
que existe. Esta lesión requiere una atención eficaz, así como rápido manejo
inicial por personal capacitado.
Todo tipo de
quemadura debe de ser tratada correctamente para poder incrementar la
recuperación y mejor rehabilitación de las víctimas de una manera temporal, por
este mismo motivo se orienta y se capacita mediante este manual para hacer
frente a la lesión (quemadura).
Debido a que
la mayoría de las quemaduras se asocian a accidentes evitables o accidentes
domésticos, el operador no solo debe limitarse a la atención de ciertos tipos
de casos, si no también involucrarse activamente en las acciones preventivas.
Tener la
capacidad de abordar la escena de una persona que sufrió una quemadura es la
parte fundamental, así como el manejo adecuado de la víctima. (undación
Michou y Mau, 2016)
Definición: Lesión a la piel u otro tejido orgánico causado principalmente por la
energía del calor que se puede presentar de maneras diferentes o cualquier otra
radiación, fricción o contacto con productos químicos.
Lesión
provocada por factores externos sobre los tejidos orgánicos de nuestro cuerpo
que conducen a su destrucción parcial o total.
Factores de riesgos:
ü El Sexo: Mayor en las mujeres que los varones. Esto se contrasta por el patrón común
de lesiones que cada sexo tiene en relación con las labores o trabajos que
desempeñan.
ü Edad: Los niños son los más propensos a sufrir este tipo de lesiones. Si bien uno
de los mayores riesgos es la inadecuada supervisión o control parental.
Otros factores de riesgo:
·
Las
ocupaciones que implican exposición al fuego
·
La pobreza,
el hacinamiento acompañado de a falta de medidas de seguridad
·
Las tareas
domesticas
·
El acceso
fácil a químicos utilizados en actos de violencia
·
El uso de
queroseno como fuente de combustible para dispositivos domésticos no eléctricos
·
Medidas de
seguridad inadecuadas para el gas licuado de petróleo y la electricidad
CLASIFICACIÒN DE LAS QUEMADURAS.
a) Según el agente
que los cause.
Ø Quemadura física: Existe una exposición directa a una fuente de calor. Puede ser por flama, escaldadura
(líquidos calientes) u objetos calientes (caldera una estufa). En estos casos
es necesario detener el proceso de quemadura. En caso de flama es importante
rodar al paciente o cubrirlo con una manta para sofocar el fuego y controlarlo (Salud, 2018).
Ø
Quemadura Eléctrica: de alto voltaje, de bajo voltaje, de
corriente continua, de corriente alterna. Es necesario que esto se realice con
todas las medidas de seguridad y en caso necesario por personal especializado. Un dato importante de conocer es que estos
pacientes es importante tomar en cuenta que pueden presentarse alteraciones
cardiacas, por lo cual está indicado colocar un monitor electrocardiográfico.
Ø
Quemaduras Químicos: álcalis, ácidos y compuestos orgánicos. Es importante que se retire el
químico lo antes posible desvistiendo al paciente y cepillando los químicos en
polvo, en todos los casos es imperativo lavar con abundante cantidad de agua
durante un período significativo. Está contraindicado neutralizar los químicos.
"A diferencia de las quemaduras térmicas las
quemaduras químicas son producidas por substancias capaces de producir cambios
en la piel (lesión) con o sin producción de calor, por lo cual la quemadura es
originada por los cambios químicos que ocurren dentro de la piel y no por
calor."
Ø Quemaduras por
radiación: Son menos comunes y ocurren cuando hay
exposición a radiación productos radioactivos.
Las
complicaciones fisiológicas y sistémicas asociadas a lesiones por quemadura son
múltiples y dependen de la severidad, incluyen, pero no se limitan a:
ü Pérdida de líquidos e hipovolemia
ü Pérdida de electrolitos
ü Hipoxia
ü Hipotermia
ü Infección
ü Insuficiencia orgánica (renal, hepática,
cardiaca)
b. Según su
Profundidad:
Clasificación
según el Dr. Benaím que distingue tres tipos de quemaduras:
1.
Quemaduras de tipo A: (primer grado, epidérmica) que afecta la solamente la epidermis. Se
distinguen dos formas:
Ø Quemadura de
tipo A superficial: que se
presenta como un enrojecimiento de la piel (eritema) sin ruptura de la misma;
se acompaña de hipersensibilidad. el ejemplo más típico es la quemadura por
exposición solar.
Ø Quemadura de
tipo A flictenular: (segundo
grado, dermoepidermica) donde puede estar comprometida la membrana basal, sin
llegar a afectar la dermis. Se presenta con las características flictenas, es
muy dolorosa, y cura sin secuelas en dos semanas.
2.
Quemaduras de tipo AB o quemadura
intermedia: (segundo grado, dérmica) compromete la
dermis. Las quemaduras intermedias, tienen la característica de evolucionar
según el grado de destrucción de la dermis como: “ABA” (quemaduras
intermedio-superficiales) en las cuales la piel se regenera a partir de los
restos epidérmicos de las faneras; o como “ABB” (quemaduras
intermedio-profundas) que por la mayor destrucción de la dermis evolucionan con
profundización de las lesiones y requieren autoinjerto de piel para su
curación.
3. Quemaduras de
tipo B (tercer grado, subdérmica), la lesión se
extiende hasta la hipodermis, con lesión de todas las capas de la piel.
Solamente puede ser reparada con el autoinjerto de piel.
Otra de las clasificaciones por la
profundidad
·
Quemaduras de primer grado (superficiales) Las quemaduras de primer grado afectan únicamente la epidermis, o capa
externa de la piel. El sitio de la quemadura es rojo, doloroso, seco y sin
ampollas. Las quemaduras leves del sol son un ejemplo. Es raro el daño de largo
plazo al tejido y generalmente consiste de un aumento o disminución del color
de la piel.
·
Quemaduras de segundo grado (espesor
parcial): Las quemaduras de segundo grado
involucran la epidermis y parte de la capa de la dermis de la piel. El sitio de
la quemadura se ve rojo, con ampollas y puede estar inflamado y ser doloroso.
·
Quemaduras de tercer grado (espesor total) Las quemaduras de tercer grado destruyen la epidermis y dermis y pueden
dañar el tejido subcutáneo. La quemadura puede verse blanca o carbonizada
·
Quemaduras de cuarto grado: Las quemaduras de cuarto grado también dañan los huesos, músculos y
tendones subyacentes. No hay sensación en el área, ya que las terminales
nerviosas han sido destruidas.
Según su extensión:
·
Regla de Wallace: La clasificación según su extensión es
de importante conocimiento porque no es lo mismo que una persona tenga un 30%
que un 5% de afectación. Hay una respuesta del organismo ante las agresiones
que hace que tenga que ser tratada de forma diferente. Regla de Wallace: El
cuerpo se puede dividir en 9 partes o en múltiplos de 9 y a partir de ahí se
puede calcular el porcentaje de quemadura. Dice que el cuerpo anterior y
posterior son un 18% cada uno, cada miembro superior un 9% y cada miembro
inferior 18% y la cabeza otro 9%. Por lo general los pacientes no meten todo un
miembro en aceite, sino que se van quemando por partes, por lo que, para
calcular con exactitud, Wallace dice que la palma del paciente supone el 1% de
su superficie corporal, por lo que usando esto de base se puede calcular. Esto
es muy general ya que se puede afinar más y hay tablas, pero no nos vamos a
saberlo, lo que hay que saber es la regla de Wallace.
FÓRMULAS PARA CALCULAR LOS LÍQUIDOS
Las fórmulas
mejor conocidas son las de Evans, Brooke, Brooke modificada, Parkland y
Parkland modificada. Generalmente los cálculos se hacen según peso del paciente
y la superficie corporal quemada.
Fórmula de
Evans (1952)
• Primeras 24
horas: cristaloides 1 mL/kg/% de superfície corporal quemada, más coloides 1
mL/kg/% de superfície corporal quemada, más 2.000 mL de glucosa en agua.
•Luego de las
primeras 24 horas: cristaloides 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada,
coloides 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, y la misma cantidad de
glucosa en agua que en las primeras 24 horas.
Fórmula de
Brooke
•Primeras 24
horas: lactato de Ringer (LR) 1,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, más
coloides 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, más 2.000 mL de glucosa en
agua.
•Luego de las
primeras 24 horas: LR 0,5 mL/kg/% de superficie corporal quemada, más coloides
0,25 mL/kg/% de superficie corporal quemada y la misma cantidad de glucosa en
agua de las primeras 24 horas.
Fórmula de
Brooke modificada
•Primeras 24
horas: no se administran coloides. Cristaloides (LR) 2 mL/kg/% de superficie
corporal quemada en el adulto y 3 mL/kg/% de superficie corporal quemada en
niños.
•Luego de las
primeras 24 horas: no se administran cristaloides. Coloides 0,3–0,5 mL/kg/% de
superficie corporal quemada. Se adiciona la cantidad de glucosa en agua que sea
necesaria para mantener un buen gasto urinario.
Fórmula de
Parkland (la más ampliamente utilizada)
•Primeras 24
horas: no dar coloides. Lactato de Ringer 4 mL/kg/% de superficie corporal
quemada en adultos y 3 mL/kg/% de superficie corporal quemada en niños. En
estos últimos se adiciona lactato de Ringer para mantenimiento, según el peso,
así: menos de10 kg: 4 mL/kg/hora; entre 10 y 20 kg, 40 mL/hora + 2 mL/kg/hora;
por encima de 20 kg, 60 mL/hora + 1 mL/kg/hora.
•Después de
las primeras 24 horas: coloides 20–60% del volumen plasmático calculado. No dar
cristaloides. Se adiciona la cantidad de glucosa en agua que sea necesaria para
mantener un buen gasto urinario: 0,5–1 mL/kg/hora en adultos y 1 mL/kg/hora en
niños.
Fórmula de
Parkland modificada
•Primeras 24
horas: lactato de Ringer 4 mL/kg/% de superficie corporal quemada en adultos.
•Luego de las
primeras 24 horas: iniciar coloides en infusión con albúmina al 5%, 0,3–1
mL/kg/% de superficie corporal quemada.
Primeros Auxilios:
Uno por lo
regular no se cuenta con los elementos necesarios para atender a un paciente en
la forma idónea por el mismo hecho de no encontrar el material adecuado para
tratar la lesión, no obstante, se debe evitar que se cometan errores fatales
(impericia), por las personas inexpertas que se encuentran en la escena. Sobre
todo, se debe tener la precaución de no exponerse a riesgos innecesarios o
convertirse también en víctima.
La regla más importante es tomar las medidas
necesarias para asegurar la seguridad en
la escena para el operado o los pacientes que se encuentran en el sitio. Los
aspectos a considerarse incluyen:
ü
Naturaleza
del incidente
ü
Número de
víctimas
ü
Presencia de peligros
en la escena
ü
Necesidad de
notificación para solicitar apoyo adicional (policía, bomberos, ambulancias,
etc.)
ü
Asegurar la
escena (acordonar) lo antes posible para evitar más víctimas
ü
Establecer
prioridades de atención.
ü
Quemaduras de
primer y segundo grado, se deben retirar del agente causante y poner en agua a
temperatura ambiente durante 10 a 15 minutos.
ü
Quemaduras de
tercer o cuarto grado, retirar del agente causante y trasladar a un nosocomio
lo antes posible o esperar la llegada del sistema de atención de emergencias
prehospitalaria.
ü
En presencia
de ampollas de las quemaduras de 2do grado “no las abra” por el alto riesgo de
infección de la lesión y por el dolor.
ü
No aplicar
hielo, cremas, dentífrico o cualquier otra solución de origen popular, esto
podría empeorar la lesión y provocar una infección.
TRATAMIENTO.
Para
determinar que hacer, primero se debe considerar:
1.
Extensión del
área quemada (revisar los valores del diagrama de Wallace)
2.
Profundidad
de la lesión (superficial, espesor parcial o espesor total)
3.
Edad del
paciente
4.
Tipo de
agente causal
5.
Tiempo de
contacto con el agente causal
QUEMADURAS DE PRIMER GRADO:
Hay que
hidratar la zona quemada, por lo que se debe beber agua abundantemente o
humectar el área afectada. (Macri, 2016)
La analgesia en este tipo de pacientes se realiza generalmente
con cremas hidratantes a base de Sulfadiazina argéntica, o silvadiazina de plata, Lidocaína
clorhidrato, hidrocortisona, etc
QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO:
Para el
manejo correspondiente de las quemaduras leves solo se debe de aplicar en la
zona afectada agua (Nunca agua caliente o muy fría). Esto calma el dolor y
evita el avance de la lesión.
ü Consiste en crear un ambiente húmedo con
el cual se disminuye el dolor y se favorece la curación de la lesión
ü En presencia de flictenas de las
quemaduras de 2do grado desbridar dado que enmascara las infecciones y proceder
con la curación
ü Analsegisia.
ü Antibioticoterapia sólo si está en
riesgo la infección o se ha comprobado la infección.
ü Cremas a base de Sucralfato, ácido
hialurònico que favorece la reparación de la epidermis, Acexamato, Cetrimonio,
etc
QUEMADURAS DE TERCER GRADO Y CUARTO GRADO
El tratamiento
de este tipo de quemadura de espesor total, dependerá de la severidad de la
quemadura y el único quien puede determinar la severidad de la quemadura es el
médico.
Manejo del
A-B-C-D-E del trauma.
- Fluidos intravenosos (IV) que contienen
electrolitos (Ringer lactato, glucosado al 5% sobre todo con coloides la albùmina la mejor )
- Tratamiento local El desbridamiento de
las ampollas tanto íntegras como rotas se considera una medida terapéutica
imprescindible, si bien se debería realizar en el centro donde se complete el
tratamiento definitivo del paciente. Está contraindicada la punción externa de
las ampollas por el riesgo de infección.
- Pomadas o cremas antibióticas (Cremas
antisépticas hidrosolubles) nunca pomadas con base grasa porque crean una
costra en una zona dolorosa que es difícil de retirar
- Analgesia de acuerdo a tolerancia al
dolor, paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol iv (20-40 mg/kg). En
pacientes con mayor extensión de la quemadura o profundidad se empleará cloruro
mórfico (0,1 mg/kg iv) o fentanilo (1 µg/kg iv), si existe estabilidad hemodinámica
- La antibioterapia profiláctica no reduce
la incidencia de las infecciones. Las medidas de asepsia en la manipulación de
las quemaduras, así como el empleo de antibioterapia tópica disminuyen la
colonización bacteriana. Si se presentan en la evolución signos clínicos o
analíticos de infección se realizará toma de cultivos e inicio de
antibioterapia de amplio espectro cubriendo Estreptococos y Pseudomonas. 2.
Quirúrgico: en el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas se
realizará desbridamiento en quirófano bajo anestesia ligera, con posterior
cobertura de las mismas, bien con pomadas antibióticas o con aplicación de
apósitos biosintéticos. Las localizadas en cara o genitales se dejan expuestas
con curas periódicas con povidona yodada. Dentro de las pomadas antibióticas la
más utilizada es la sulfadiazina argéntica al 0,5- 1% por su amplio espectro
antibacteriano. Existen diversos apósitos biosintéticos siendo uno de los más
utilizados el Biobrane®, que consiste en colágeno sobre malla de silicona,
indicado en quemaduras de menos de 24-48 horas de evolución, dérmicas
superficiales y superficies lisas. Tienen la ventaja que disminuyen el dolor al
permitir curas más espaciadas y aceleran el proceso de cicatrización, si bien
su coste económico es mayor que con las curas tradicionales con pomadas
antibióticas. Quemaduras más profundas, articulares, circulares de cuello,
tórax, abdomen o extremidades, requieren escariectomías y autoinjertos cuando
el paciente esté estable, pero lo más precozmente posible. 3. Es importante el
inicio de la alimentación precoz en las primeras 4-6 horas por sonda
nasogástrica o transpilórica para prevenir la aparición de íleo paralítico. Las
necesidades calóricas se calcularán de forma individualizada. Se aportarán proteínas
entre 2-3 gramos/kg/día, siendo entre un 20-25% del aporte calórico total. El
empleo de aminoácidos como arginina y glutamina puede ser útil en estos
pacientes. Entre un 60- 70% de 202 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de
Urgencias Pediátricas SEUP-AEP las calorías totales se administrarán en forma
de hidratos de carbono con controles periódicos de glucemias. Se administrarán
oligoelementos y vitaminas, con monitorización de niveles sanguíneos de
magnesio y fósforo, que se suplementarán si fuera preciso. 4. Profilaxis con
ranitidina de las úlceras de estrés. 5. Se administra toxoide tetánico si no ha
sido vacunado en los 5 últimos años. Se añadirá gammaglobulina antitetánica en
los no vacunados
- Complementos nutricionales y una dieta
alta en proteínas
- Injerto de piel (puede ser necesario el cierre del área
lesionada)
- Reconstrucción funcional y cosmética
- Vacuna contra el tétanos,
- Escarotomìa de ser necesario y otros.
- Valorar la circulación periférica en búsqueda de síndromes
compartimentales,
- Buscar hemorragias, las primeras horas el quemado no sangra de
sangre está asociado a trauma asociado.
- Si evidencia arritmias, debe buscar quemaduras por contacto eléctrico,
hipotermia o enfermedades de base.
- Laboratorio de acuerdo a la quemadura, función renal, hepática,
cardiaca, electrolitos, gabinete, etc.
- No sobre hidratar.
Quemaduras específicas / especiales.
Facial: Valorar la vía aérea.
Ø Quemadura nasal con destrucción de
vibrisas
Ø Presencia de quemaduras en la boca
Ø Esputo carbonáceo
Ø Disfonía, tos, sonidos respiratorios
guturales
Ø Rales, roncus, sibilancias
Ø Eritema o edema de naso- orofaringe
Ø Intoxicación con CO
En caso de
compromiso vía aérea de tercer o cuarto grado proceder con inmovilización de
columna cervical, manejo de la vía aérea avanzada con dispositivo Supraglótico
o tubo endotraqueales y ventilación-oxigenación.
Pliegues: Donde existan uniones o pliegues, se
debe proteger la zona con gasas vaselinadas y no dejar que se pegue los
pliegues, interdigital y en los párpados.
Criterios de tratamiento hospitalario
Se considera muchos factores entre los
principales Quemaduras de 2º grado con 10-20% de SCQ. – Quemaduras de 3º grado
con SCQ entre el 5- 10%. – Quemaduras eléctricas. – Niños con traumatismos
concomitantes. – Problema social. – La afectación de cara, cuello, manos, pies,
genitales, periné y articulaciones. – Quemaduras circunferenciales. – Se
valorará la necesidad de equipo multidisciplinar en relación con lesiones
asociadas así como necesidad de soporte intensivo. Criterios de tratamiento en
Unidad de Quemados – Quemaduras de 2º grado mayores del 20%. – Quemaduras de 3º
grado mayores del 10%. – Localizaciones especiales.
Las quemaduras
que no cumplen con estas consideraciones, deben ser manejados en el primer
nivel de atención e incluso manejo domiciliario.
BIBLIOGRAFÌA.
1. Macri, p. D. (2016). Manual de primeros
auxilios y prevención de lesiones. La nación.
2.
Salud, o. M.
(6 de marzo de 2018). Www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns.
3.
Undación
michou y mau, i. ©. (2016). Manejo prehospitalario de paciente quemado
4.
Stanford Children’s Health, Manejo el Quemado.
5.
Quemaduras en Sudamérica. Prof. Dr. Fortunato Benaim Buenos Aires –
Argentina
6.
Urgencias
pediátricas. Hospital universitario Gregorio Marañón. Madrid.
7.
PHTLS. Manejo
del paciente de trauma (Quemaduras)
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