TRAUMA

DIPLOMADO/ ESPECIALIDAD

AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRÍTICOS

5TA VERSIÒN

TEMA                               : TRAUMA

ALUMNO                     : Dr. Edin Maldonado Cubas

PROFESOR TITULAR             : Jaime Charfen

        I.            INTRODUCCIÓN

a.    Descripción y epidemiología del problema de salud

En la actualidad el trauma es la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida, dependiendo del grupo etario. Los primeros años de vida relacionados a accidentes domiciliarios o vía pública, de la adolescencia hacia la adultez accidentes automovilísticos, deportes extremos, armas de fuego, etc

La muerte por trauma es la causa global  en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias en países en vías de desarrollo, por diversos factores ya sea que no se cuente con sistemas de atención prehospitalaria, hospitales cercanos de trauma, especialistas a espera del paciente, etc.

Tienen además alto impacto financiero Directa o indirectamente por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos.

Dentro de éstas, los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos.

b.    Historia del trauma

 Según el Dr. Norman McSwain, la historia del trauma se divide en 4 periodos.

1.       Periodo antiguo.

2.       Periodo de Larrey.

3.       La era Farrintong.

4.       La era Moderna.

b.1. Periodo antiguo. La información más significativa y registrada lo encontramos en el Papiro de Edwin Smith

El Papiro de Edwin Smith, data del 1600 a.C. 

pero se cree es copia de un papiro mucho más

 antiguo, quizás del 3000 a.C.

Es un antiguo texto, escrito en papiro, de cirugía traumática, que describe observaciones anatómicas, el examen, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas heridas con detalles primorosos. Es una compilación de 48 casos de heridas de guerra, con los tratamientos que las víctimas habían recibido. Los tratamientos son racionales, y en un solo caso se recurre a remedios mágicos. El papiro contiene las primeras descripciones de suturas craneales, de la meninge, la superficie externa del cerebro, del líquido cerebro espinal y de las pulsaciones intracraneanas (Turning the Pages: Papiro virtual)

b.2. Periodo de Larrey. Las guerras siempre han sido un motor fundamental para el desarrollo del empirismo quirúrgico. La cirugía francesa del primer tercio del siglo XIX estuvo influida por este motivo; el país se mantuvo en guerra sin interrupción desde 1792 a 1815. En la cirugía militar de este periodo destacaron una serie de nombres: Nicolás Heurtelopu (1750-1812), Pierre François Percy (1754-1825) y Dominique Jean Larrey (1766-1842).

Padre de los servicios médicos 

de urgencia en la era moderna

1797. Reconoce la necesidad de un cuidado prehospitalario rápido y construye la ambulancia voladora (carretas tiradas por caballos) y propuso que las personas que realizaran dichas actividades deben estar entrenadas en dichas funciones de acuerdo sus capacidades y necesidad del paciente.

1800. Establece la teoría básica del cuidado prehospitalario (vigente hasta hoy)

1864. Se creó la Cruz Roja Internacional en la Primera convención de Ginebra(Se reconoce la neutralidad de los hospitales, los enfermos, heridos, de todo el personal que brinda ese servicio, de las ambulancias y del personal médico ( Igualdad del cuidado médico a ambos bandos) Este código de conducta es componente importante del cursos Cuidado de caídos de Combate Táctico TCCC. (PHTLS 8va ediciòn)

1981. El Dr. Nicolás Senn fundador de la Associatiòn of Militay Surgeons nos comparte una frase que quedó en la historia “El destino de los heridos Yace en las manos del que aplica la primera gasa”

b.3. La era Farrintong. El dr. J. D. Farrington (Deke Farrington 1909-1982).

1950. Denominado “El padre de los Servicios de Urgencias Médicas en Estados Unidos”, estimuló el desarrollo del cuidado  prehospitalario mejorado como lo denota en su artículo “Muerte en la Trinchera”.

1960: En cooperación con los Drs. Oscar Hampton, Curtiz Artz.

El doctor se involucraba de manera activa en todos los aspectos del cuidado de la ambulancia produjeron tres de los primeros documentos que establecía las bases del Servicio Médico de Urgencia:

1.    Lista del equipo esencial para las ambulancias

2.    Las especificaciones de la ambulancia KKK1822 del US Department of Transportation

3.    Primer programa de TUM

Dr. Robert Kennedy Early Care of the Sick and injured patient.

Atención de emergencia y 

transporte de enfermos y lesionados

1957. Se dicta el primer curso de Entrenamiento prehospitalario en el Chicago Fire Departament, por los Drs. Sam Banks y Farrington lo cual dio inicio a l cuidado del traumatizado.

Las lesiones por accidentes afectan cada parte del cuerpo humano. Varían desde simples raspones y contusiones hasta lesiones complejas múltiples que involucran muchos tejidos del cuerpo. Esto demanda una apreciación primaria eficiente e inteligente, además de cuidado sobre la base individual, antes de trasportar. Es evidente que los servicios de que es esencial el entrenamiento de los auxiliares de la ambulancia. Si esperamos una máxima eficiencia de ellos, debe arreglarse un programa de entrenamiento especial (PHTLS 8va ediciòn)

b.4. La era Moderna.

Inica con los informes Dunlap y Assciates para U.S Departament of Transportatiòn.

1968. Elaboraciòn del programa de estudio de entrenamiento TUM- Bàsico.              

1970.    El National Registry del EMT (NREMT)             establece los estándares de examinación y registro del personal de los servicios de urgencias.

Los doctores Farrington y Banks le dan énfasis al programa de entrenamineto a través de la publicación de Emergency Care and Transportation of the Sick and Injured ("Libro Naraaja''), de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (MOS), los programas de entrenamiento de EMT para la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) y por el programa de entrenamiento PHTLS durante los pasados 25 años. Progresando de manera significativa en un tiempo relativamente breve.

1980.  Se evidencia la diferencia entre el paciente  traumatizado del cardíaco. Los cirujanos de trauma como los doctores Frank Lewis y Donald Trunkey reconocieron la distinción clave entre estos dos grupos: para el segundo todas o la mayoría de las herramientas necesarias para restablecer el gasto cardíaco (RCP, desfibrilación externa y medicamentos) para el paciente traumatizado, las herramientas más importantes (control quirúrgico para la hemorragia interna y el reemplazo de sangre)

II. PREVENCIÓN DE LESIONES.

Definición de lesión

Evento dañino que surge de la liberación de algunas  formas específicas de energía. (Físicas, mecánicas, químicas, térmicas, radiactivas o eléctricas) Cualquier forma de energía física en suficiente cantidad puede causar daños en tejidos

Para que ocurra una lesión, debe existir el huésped, agente y el medio ambiente

Triada epidemiològica

Fases del evento

Fases del evento	Factores del Huésped	Factores del Agente	Factores del Ambiente
Preevento.	Preparación y prevención	Mantenimiento de equipos y preparación de respuestas	Identificar y tomar precauciones ante riesgos ambientales
Evento.	Uso medidas de seguridad	Tipo y cantidad de energía recibida	Señaléticas, clima, condiciones geográficas, etc
Posevento.	Reacción del organismo	Lesiones causadas	Capacidad de respuesta (SEM)

Identificando las fases del evento en sus tres intervinientes, se debe tomar las medidas correctivas necesarias y adecuadas para poder adelantarse a los supuestos y mitigar los posibles efectos que pudieran ocurrir.

III.       PRINCIPIO PREFERENCIA Y PENSAMIENTO CRÍTICO.

La ciencia de la medicina proporciona los principios de cuidado médico.

Principio: Lo que se debe lograr o asegurar para optimizar la sobre vida del paciente, es el como el proveedor debe manejar con mayor eficiencia al paciente, depende de las preferencias, en base a la situación específica, la condición clínica, el entrenamiento y las habilidades individuales, el equipo disponible.

La preferencia: Es cómo se lleva a cabo el principio en un paciente en particular, decidir qué dispositivos usará, etc.

Ejemplo: Al evaluar un paciente se encuentra en hipoxia, se identifica el problema.

Principio: Administrar Oxigeno

La preferencia: Cómo hago que el oxígeno llegue al organismo.

Se debe tener en cuenta:

Condición del paciente.

Conocimiento del proveedor de servicio.

Equipo disponible.

a. fases del cuidado del paciente: El conocimiento de los principios y la aplicación apropiada de las preferencias llevan a un resultado anticipado del mejor cuidado posible para el paciente.

Existen cuatro fases en el proceso del cuidado de los pacientes con lesiones precisas:

Ø  La fase prehospitalaria

Ø  La fase inicial (reanimadora) en el hospital

Ø  La fase de la estabilización y del cuidado definitivo

Ø  La fase de la resolución de largo plazo y rehabilitación para regresar al paciente al estado funcional

IV.      FISIOLOGIA DE LA VIDA Y LA MUERTE.

La vida depende de interrelaciones de los sistemas del cuerpo que funcionan en conjunto para que los elementos necesarios para sostener la producción de energía celular y los procesos metabólicos vitales abastezcan a cada célula de cada órgano del cuerpo.

El sistema respiratorio, empezando con las vías aéreas y avanzando a los alvéolos de los pulmones, y el sistema circulatorio son sistemas cruciales que deben funcionar juntos para proporcionar y distribuir el componente crítico de la producción de energía celular: el oxígeno.

Lo que interfiera para proporcionar oxígeno a los eritrocitos del sistema circulatorio o que afecte la entrega glóbulos rojos oxigenados a los tejidos del cuerpo llevará a la muerte de la célula y, por último, a la muerte del paciente, si no se corrige de inmediato.

La evaluación empieza con la evaluación primaria, la cual se enfoca en la identificación  y corrección de los problemas que afectarán o interferirán con la función crítica de entregar o suministrar oxígeno a cada célula del cuerpo.

Por lo tanto, entender la fisiología de la vida y la fisiopatología que puede llevar a la muerte es esencial para el proveedor de atención prehospitalaria, con el propósito de encontrar y a atender las anormalidades.

Vía aérea y aparato respiratorio. Con cada respiración, el adulto promedio torna aproximadamente 500 mililitros (ml) de aire. El sistema respiratorio mantiene hasta 150 ml de aire que en realidad nunca alcanza a los alvéolos para participar en el proceso crítico de intercambio gaseoso.

El espacio muerto. El aire dentro de este espacio muerto no está disponible para la oxigenación del cuerpo ya que nunca llega a los alvéolos. Por lo tanto, a fin de que el aire (y el oxígeno) alcance a los alvéolos, el volumen inhalado debe exceder el espacio muerto de las vías respiratorias.

Cuando los 350 ml remanentes de aire atmosférico alcanzan los alvéolos en una respiración promedio, el oxígeno se mueve desde los alvéolos, a lo largo de la membrana capilar alveolar, y hacia el interior de los eritrocitos o glóbulos rojos (RBC), donde se adhiere a la hemoglobina para transportarse a la circulación.

Se debe evaluar:

Hipoxemia

Hipoxia

Hipoventilación

Sistema circulatorio es el segundo sistema del cuerpo que es un componente crucial para asegurar el suministro de cantidades adecuadas de oxígeno a las células mientras que remueven los productos de desecho como el dióxido de carbono.

Así como el trauma puede impedir la ventilación y la oxigenación en el sistema respiratorio, el trauma que involucra el sistema circulatorio también puede afectar el suministro de oxígeno a las células del cuerpo.

Prevenir y controlar el shock empleando el principio de Fick que describe los componentes necesarios para la oxigenación de las células del cuerpo. Dicho de manera sencilla, estos tres componentes son:

l. Carga de oxígeno a los RBC en el pulmón

2. Suministro de los RBC a las células tisulares

3. Descarga del oxígeno de los RBC a las células tisulares

V.        EVALUACIÒN DE LA ESCENA.

a)              La evaluación de la escena inicia al recibir la información del incidente donde se debe recabar el mayor número de información relevante, prepararse mentalmente mientras nos dirigimos a la escena, realizamos diagnósticos diferenciales y preparamos material de atención.

b)              Seguridad: Debemos garantizar la seguridad de la escena, del personal, del paciente, de los curiosos, de la unidad medicalizada, etc.

c)              Situación. Análisis de la situación y determinar si necesita apoyo o no, etc.

d)              Sistema comando de incidentes de ser necesario y permanecer en la zona fría.

e)              Realizar Triage de acuerdo al Protocolo

Sistema comando de incidentes personal

 de salud en zonas frías  sòlo  en condiciones

 especiales en zona intermedia.

III.      EVALUACIÒN Y MANEJO DEL PACIENTE.

Evaluaciòn primaria.

a)       Vìa aèrea. Manejo de la vìa aérea y control de la vía aérea.

b)       Ventilación. Tórax, expanciòn y ventilación.

c)       Circulación. Control del sangrado (el torniquete ya no es la última opción, es la primera opciòn en amputaciones y hemorragias masivas.

d)       Discapacidad. Déficit neurológico.

e)       Exposición.

Evaluaciòn secundaria. Evaluación detallada, traslado, con el método mas adecuado, comunicando al establecimiento de salud donde realizamos la referencia en camino se realiza todos los procedimientos necesarios y manejo de la analgesia.

IV.      TRAUMA DE CABEZA.

Síndromes de herniación clínica

Las características clínicas de los síndromes de herniación ayudan a identificar a un paciente en proceso de herniación.

La herniación uncal a menudo da lugar a la dilatación o la lentitud de la pupila ipsilateral, referida como pupila fija y dilatada. Los hallazgos motores anormales también suelen acompañar la herniación. La debilidad contralateral puede estar asociada con una herniación uncal debido a la compresión de la vía piramidal.

En el adulto, esta hernia con frecuencia conduce a un resultado positivo del reflejo de Babinsld extensión del dedo gordo del pie y apertura en abanico de los demás dedos cuando se frota la planta del pie). Una hernia más extensa resulta en la destrucción de las estructuras del tronco del encéfalo conocidas como núcleo rojo o núcleos vestibulares, lo cual genera la postura de decorticación, que implica la flexión de las extremidades superiores y la rigidez y extensión de las extremidades inferiores.

Un hallazgo más inquietante es la postura de descerebración, en la que todas las extremidades se extienden y se arquea la columna vertebral.

La postura de descerebración ocurre con lesiones y daños al tronco del encéfalo.

Después de la hernia puede sobrevenir un evento terminal donde las extremidades se vuelven flácidas y se anula la actividad motora(PHTLS 8va ediciòn)

            Doctrina de Monro Kelie

Edema cerebral

Hematomas intracerebrales

Hipertensión intracraneal

Causas extracraneales de la lesión cerebral secundaria

ü  Hipotensión. Siempre se ha sabido que la isquemia cerebral es común en las lesiones en la cabeza. Su evidencia se encuentra en 90% de los accidentes que mueren de LCT, e incluso muchos de los sobre vivientes muestran signos de lesión isquémica.

Por tanto, el impacto la presión cerebral baja en el resultado de la LCT ha sido un foco principal para limitar la lesión secundaria después de una LCT.

ü  Hipoxia: Uno de los sustratos más críticos suministrados al cerebro lesionado a través de la circulación es el oxígeno.

Después de apenas 4 a 6 minutos de daño cerebral irreversible puede presentarse anoxia cerebral.

Se ha demostrado en estudios un impacto profundo de una saturación de oxígeno de la hemoglobina (Sp02) de menos de 90% en los pacientes de LCT.4• 7•16 Un número significativo de estos pacientes no recibe una reanimación adecuada en campo.

ü  Anemia.

ü  Hipocapnia e hipercapnia

ü  Hipoglucemia e hiperglucemia

ü  Convulsiones

III.      TRAUMA DE CUELLO.

Toda lesión del de base del cuello debe usarse collarín cervical.

Lesiones en el cuello pueden comprometer las vértebras cervicales por lo tanto se debe controlas, inmovilizar y manejar la vía aérea

III.      TRAUMA VERTEBRAL

La lesión de médula espinal tiene efectos profundos en la fisiología humana, estilo de vida y circunstancias económicas de las personas.

La fisiología humana se ve afectada debido a que se limita o se deteriora completamente el uso de las extremidades u otras funciones como resultado del daño a la médula espinal.

Esta afectación altera el estilo de vida porque en general causa cambios profundos en los niveles de actividad diaria y la independencia del paciente, a la vez que afecta su situación económica y la de la población en general.

La persona requiere cuidados acuciosos y de largo plazo. El costo de por vida de este tipo de atención se estima en aproximadamente 1.35 millones de dólares por paciente por una lesión permanente en la médula espinal

ü  Lesiones de la médula espinal

Lesión directa (por lo general a partir de fragmentos óseos inestables afilados o como proyectiles) e interrupción del suministro de sangre a la médula espinal.

La lesión secundaria sobreviene después de la afectación inicial, y puede incluir inflamación, isquemia o el movimiento de los fragmentos óseos.

La contusión de la médula espinal resulta en la interrupción temporal de las funciones de este órgano distales a la lesión, involucra hematomas o sangrado en los tejidos de la médula que también conllevan una pérdida temporal (a veces permanente) de sus funciones distales a la lesión ("shock" espinal).

El shock medular es un fenómeno neurológico que se produce en una cantidad impredecible y variable de tiempo después de la afectación de la médula espinal; el resultado es la pérdida temporal de la totalidad de las funciones sensorial y motora, flacidez muscular Y parálisis, y pérdida de los reflejos por debajo del nivel de la lesión.

La contusión por lo general se debe a un tipo de penetración de la lesión o movimiento de los fragmentos óseos.

La gravedad del daño causado por la contusión se relaciona con la cantidad de sangrado en el tejido de la médula espinal.

El daño o la interrupción del suministro de sangre conducen a isquemia tisular local de la médula.

La lesión de la médula espinal por lo general da lugar a una incapacidad permanente si se rompen algunos o todos los tractos espinales; sin embargo, los déficit neurológicos se pueden revertir si los daños son leves.

La transección de la médula espinal se clasifica como completa o incompleta.

El síndrome de médula anterior por lo general es resultado de fragmentos óseos o presión sobre las arterias vertebrales

El síndrome de médula central por lo general ocurre con la hiperextensión de la zona cervical

El síndrome Brown-Séquard

IV.      TRAUMA DE TORAX

El trauma de tórax es una patología con altos índices de mortalidad si no se realiza procedimientos adecuados y no se reconoce las manifestaciones clínicas y complicaciones del mismo, la cinemática del trauma nos hace presumir que posibles lesiones puede presentar el paciente, por lo que nos da las pautas donde hacer énfasis en la evaluación del paciente.

El profesional de salud tiene que tener la habilidad de reconocer la fisiopatología del trauma de tórax

• Tener en cuenta de relacionar entre la cinemática del traumatismo, la anatomía y la fisiología torácicas y múltiples hallazgos en la evaluación que conducen a un índice de sospecha de diversas lesiones.

• La importancia de saber diferenciar entre los pacientes que necesitan estabilización es decir restricción selectiva del movimiento y el tipo de traslado rápida, en los que debe ampliarse la evaluación y el manejo apropiado.

Lesiones específicas:

• Fractura de costillas

• Tórax inestable

• Contusión pulmonar

• Neumotórax (simple, abierto y cerrado)

• Neumotórax a tensión

• Hemotorax

• Lesión cardíaca contusa

• Taponamiento cardíaco.

• ·Conmoción cardíaca

• Disrupción traumática de la aorta.

• Disrupción traqueobronquial.

• Asfixia por trauma

• Rotura diafragmática

Todas estas lesiones se complican en los extremos de la vida, están relacionadas en gran parte a accidentes de tránsito y consumo de bebidas alcohólicas, accidentes laborales y otros, muchas situaciones ponen en riesgo la vida, debemos estar preparados para dar respuesta a estas emergencias mèdicas.

III.      TRAUMA DE ABDOMEN

Las manifestaciones clínicas del trauma abdominal muchas veces es muy evidente, y en algunas situaciones se debe interpretar las manifestaciones clínicas que manifiesta, es tan importante reconocer los hallazgos de la exploración física que indiquen hemorragia intraabdominal.  Al igual que en todas las intervenciones la cinemática del trauma nos hace presumir que posibles lesiones puede presentar el paciente, por lo que nos da las pautas donde hacer énfasis en la evaluación del paciente.

• Correlacionar los signos externos de lesión abdominal con la posibilidad de daños a órganos abdominales específicos.

• Anticipar los efectos fisiopatológicos de un trauma directo o penetrante en el abdomen.

• Identificar las indicaciones para una intervención y traslado rápidos en el contexto de un trauma abdominal.

• Entender las decisiones apropiadas de manejo en campo para los pacientes con sospecha de trauma abdominal, incluyendo aquellos lesionados con objetos empalados, o que evidencian evisceración y trauma genital externo.

• Correlacionar los cambios anatómicos y fisiológicos asociados con la fisiopatología del embarazo y el tratamiento del trauma.

• Analizar los efectos del trauma materno en el feto y las prioridades de manejo.

Traumatismo penetrante: El traumatismo más penetrante en el entorno civil proviene de puñaladas,  heridas de armas de fuego.

En ocasiones se presenta el empalamiento con o sobre un objeto cuando, por ejemplo, alguien cae sobre una pieza saliente de madera o de metal. Estas fuerzas de energía cinética de baja a moderada laceran o cortan los órganos abdominales a lo largo de la trayectoria del cuchillo, proyectil u objeto penetrante de que se trate.

Traumatismo contuso: Numerosos mecanismos y fuerzas cortantes conducen a la compresión que daña los órganos abdominales. Cuando una persona se involucra en un accidente de vehículo de motor o de motocicleta y es golpeado o atropellado, o después de caer de una altura significativa, puede experimentar fuerzas de desaceleración o compresión considerables. Aun cuando los órganos abdominales a menudo son los que más se afectan en eventos relacionados con una lesión cinética significativa, como aquellos derivados de una rápida desaceleración o compresión severa, también se pueden producir lesiones abdominales por mecanismos que parecen más inocuos, como agresiones, caídas por un tramo de escaleras y actividades deportivas (p. ej., ser tacleado en el fútbol americano). Se debe tener en cuenta todos los dispositivos de protección o equipos utilizados por el paciente, incluidos los cinturones de seguridad, bolsas de aire o rellenos deportivos.

Es difícil valorar la lesión abdominal, por lo que sugiere los siguientes indicadores clave para establecer el índice de sospecha de esta afección:

Ø  Señales evidentes de trauma (p. ej., lesiones de tejidos blandos, heridas por arma de fuego)

Ø  Presencia de shock hipovolémico sin otra causa evidente

Ø  Grado de shock mayor que se puede explicar por otras lesiones (p. ej., fracturas, hemorragia externa)

Ø  Presencia de signos peritoneales

Manejo del trauma abdominal.

Los principales aspectos del manejo prehospitalario de los pacientes con trauma abdominal se orientan a reconocer la presencia de posibles lesiones y a iniciar el traslado rápido, según corresponda, al centro apropiado más cercano con capacidad para atender al paciente.

Reconocer la alteración de signos vitales o mecanismos de compensación.

Se debe administrar oxígeno suplementario para mantener la saturación en 95% o mayor, y ventilaciones asistidas según sea necesario.

Controlar la hemorragia externa con presión directa, empaquetamiento o con un vendaje compresivo. Si el paciente presentó un traumatismo contuso que también podría haber producido lesiones de la médula, se inmoviliza la columna vertebral selectivamente de acuerdo a criterios.

Generalmente las víctimas de traumatismo penetrante en el torso no necesitan inmovilización de la columna.

Activar el SEM (Sistema de Emergencias Médicas) Se prepara rápidamente al paciente y se inicia el traslado de acuerdo a capacidad de resolución de la ambulancia su tripulación y del hospital receptor, prever la necesidad de transfusiones sanguíneas e intervención quirúrgica para el control de la hemorragia y para restañar sus lesiones internas

Se debe considerar la posibilidad de traslado directo a un centro de trauma, ya sea por tierra o por aire.

La intervención quirúrgica oportuna es la clave para la supervivencia del paciente inestable con traumatismo abdominal.

El manejo del traumatismo abdominal debe ser con reanimación equilibrada.

Shock, la administración agresiva de líquido IV puede elevar la tensión arterial del paciente a niveles capaces de desprender cualquier coágulo que se haya formado, y producir la recurrencia de sangrado que había cesado debido a la coagulación sanguínea y la hipotensión.

Mantener una tensión Arterial que proporcione la perfusión de los órganos vitales sin restablecer dicha tensión a la normalidad (que puede reiniciar los sitios de sangrado en el abdomen). En ausencia de una LCT, la presión arterial sistólica objetivo es de 80 a 90 mm Hg (tensión arterial media de 60 a 65 mm Hg). En el caso de los pacientes con sospecha de sangrado intraabdominal y lesión cerebral traumática, la presión arterial sistólica se mantiene en un mínimo de 90 mm Hg.

Consideraciones Especiales

Objetos empalados

Como la eliminación de un objeto empalado puede causar trauma adicional y su extremo distal suele controlar activamente (tamponar) el sangrado, se contraindica su retiro en el entorno prehospitalario 

El proveedor de atención prehospitalaria no debe mover ni quitar un objeto empalado en el abdomen, de un paciente. En el hospital, estos objetos no se retiran sino hasta identificar su forma y ubicación a través de la evaluación radiográfica y hasta confirmar la presencia y preparación de la sangre de reposición y un equipo quirúrgico. (se retiran en el quirófano)

Evisceración

En una evisceración abdominal, una sección del intestino u otro órgano abdominal emerge a través de una herida abierta y sobresale externamente fuera de la cavidad abdominal

El tejido que se visualiza con más frecuencia es el epiplón graso, que se encuentra en el intestino. No se recomienda hacer intentos por colocar de nuevo el tejido en la cavidad abdominal.

Las vísceras se deben dejar como se encuentren: en la superficie del abdomen o sobresaliendo cubrirlo con campos quirúrgicos y humedecer con solución fisiológica cada 5 minutos. Hasta la resolución quirúrgica en quirófano.

Trauma en pacientes obstétricos

El embarazo conlleva cambios anatómicos y fisiológicos en los sistemas corporales. Estos cambios afectan los patrones de las lesiones observadas y dificultan en particular la evaluación de una gestante lesionada. El proveedor de atención prehospitalaria está tratando con dos o más pacientes y debe ser consciente de los cambios que se han producido en la anatomía y fisiología de la mujer bajo esta condición.

Lesiones genitourinarias

Las lesiones en los riñones, uréteres y vejiga se presentan más a menudo con hematuria (sangre en la orina). Esta señal no se observará a menos que el paciente tenga un catéter urinario insertado.

Debido a que los riñones reciben una parte significativa del gasto cardíaco, las lesiones cerradas o penetrantes a estos órganos pueden desencadenar una hemorragia retroperitoneal potencialmente mortal.

Las fracturas pélvicas pueden estar asociadas con laceraciones de la vejiga y las paredes de la vagina o el recto. Las fracturas pélvicas abiertas, como aquellas con laceraciones profundas en la ingle o perineales, suelen desencadenar hemorragia externa grave.

El traumatismo en los genitales externos ocurre por accidentes o agresiones.

III.      TRAUMA MUSCULO-ESQUELETICO

Durante la atención a un paciente con traumatismo en condiciones críticas, el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar tres aspectos principales respecto de las lesiones de las extremidades:

l. Mantener las prioridades de evaluación. No distraerse con las lesiones musculo esqueléticas dramáticas que no ponen en riesgo la vida 

Herida pequeña que no representa riesgo para su vida, en politrauma

 de prioridad a las lesiones que pueden comprometer la vida del paciente

2. Identificar las lesiones musculo esqueléticas potencialmente mortales.

El torniquete no es la última opción en control 

de hemorragias, "Es la primera opción en

 amputaciones y sangrados masivo en extremidades"

3. Identificar la cinemática que generó las lesiones musculo esqueléticas y el potencial de otras lesiones letales causadas por la transferencia de energía.

Cinemática del trauma

III.      PUNTOS CLAVE

Ø  La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas.

Ø  El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizados, período en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado.

Ø  En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotorax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple.

Ø  Son importantes los sistemas de emergencia, ya que ello permite el trabajo en equipos para ahorrar tiempo, y realizar los procedimientos adecuados en menor tiempo posible.

Ø  No primar de oxígeno al paciente de trauma.

Ø  El trípode de la vida es lo principal consideración en la evaluación.

Ø  Pérdidas de sangre evitables deben ser controladas, empaquetando heridas, realizar torniquete.

Ø  La inmovilización del paciente de trauma ya no es por protocolo, se debe hacer con criterio es decir por Cinemática del trauma, por dolor, impotencia funcional, insensibilidad, etc.

Ø  Las capacidades se perfeccionan con la práctica, es por ello que se recomienda la capacitación continua para perfeccionar las técnicas y procedimientos adecuados.

Bibliografìa.

Ø  Turning the Pages: Papiro virtual

Ø  “Muerte en la Trinchera”.  El dr. J. D. Farrington (Deke Farrington 1950).

Ø  Atención de emergencia y transporte de enfermos y lesionados

Ø  PHTLS. 8va ediciòn.

Ø  ATLS 10ma edición.