Emergencias Ginecològicas - Obstetricas

DIPLOMADO/ ESPECIALIDAD

AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRÌTICOS

5TA VERSIÒN

TEMA                          : EMERGENCIAS GINECOLÒGICAS Y OBSTETRICAS

Alumno                               : Dr. Edin Maldonado Cubas

Profesor Titular                      : Jaime Charfen

EMERGENCIA GINECOLÒGICAS Y OBSTETRICAS

INTRODUCCIÒN:

Las emergencias Ginecològicas, Obstetricas, son la principal causa de muerte en los países en vías de desarrollo, específicamente en el área rural o lugares con poblaciones aisladas, con distancias a los servicios de salud de mayor capacidad resolutiva.

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones.

 El Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR), del Área Salud familiar y Comunitaria, Organización Panamericana de la Salud, tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. © Organización Panamericana de la Salud. 2012

I.                   Estados hipertensivos graves del embarazo

Clasificación de trastornos hipertensivos en el embarazo

Hipertensión crónica pregestacional: Corresponde a la elevación de las cifras tensionales igual o mayor a 140 de tensión sistólica y/o 90 mmHg de tensión diastólica en 2 tomas aisladas; que se presenta previo al embarazo o antes de las 20 semanas de gestación. ‡

Preeclampsia: Es la presencia de tensión arterial diastólica mayor o igual de 90 mmHg o tensión sistólica mayor o igual a 140 (en 2 tomas) y la presencia de proteinuria (definida como la evidencia de proteínas en orina mayor a 300 mg en 24 horas). ‡

Hipertensión gestacional: Es la presencia de cifras tensionales, sistólica y diastólica respectivamente, mayores o iguales a 140/90 sin proteinuria, detectada después de las 20 semanas de gestación. La cual desaparece luego de los 3 meses postparto. ‡

Preeclampsia sobre impuesta: Hipertensión arterial crónica mas preeclampsia sobreagregada.

1.    Preeclampsia

Se define como la presencia de hipertensión inducida por el embarazo con tensión arterial diastólica (TAD) mayor o igual de 90 mmHg y/o tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg, en otros casos se definirá por una aumento de 30 mmHg o más en la TAS o de 15 mmHg o más en la TAD habitual, todo esto asociado con proteinuria y en ocasiones edema o lesión de órgano blanco. El valor de tensión arterial diastólica es el mejor predictor de resultados maternos perinatales, sin embargo el accidente cerebro vascular se correlaciona con TAS > a 160 mmHg. 14 Salud sexual y reproductiva La toma de la presión debe hacerse a la paciente con 20 minutos de reposo, sentada, con el brazo en un ángulo de 45 grados y a nivel del corazón. La tensión arterial sistólica corresponde a la aparición de los latidos. La presión diastólica corresponde a la atenuación, apagamiento o en su defecto desaparición de la auscultación de los latidos.3 La preeclampsia se clasifica en severa o no severa. La categorización de severa se establece cuando cumpla cualquiera de los siguientes criterios:

• TAD igual o mayor a 110 mm Hg, o TAS igual o mayor a 160 mm Hg.

• Proteinuria de 5 g o más en 24 horas (3+ en prueba cualitativa)

Otros criterios de severidad en preeclampsia.

   

Diagnósticos diferenciales ‡ Hígado graso del embarazo. ‡ Microangiopatías trombóticas (púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico-hemolítico). ‡

Lupus eritematoso sistémico. ‡

Síndrome anticuerpo antifosfolipídico catastrófico.

Tratamiento

La preeclampsia severa es una emergencia hipertensiva, en especial, cuando se asocia a crisis hipertensiva con TAS > a 160 y/o TAD > 110 mmHg y manifestaciones de encefalopatía hipertensiva o compromiso de órgano blanco. Esta consideración tiene una importante repercusión en el enfoque terapéutico, ya que el manejo de la presión arterial cobra más importancia, junto a la prevención de las convulsiones y la finalización del embarazo

Manejo de la crisis hipertensiva

Urgencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 sin lesión de órgano blanco

• Reducción de tensión arterial en 24 a 48 horas.

• Antihipertensivos orales.

 • Unidad de Cuidados Intermedios con control continuo no invasivo de la tensión arterial. Emergencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 con lesión de órgano blanco

• Reducción de tensión arterial de manera inmediata.

• Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales

• Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg La disminución de TAD por debajo 90 mmHg está asociada a un mayor riesgo de insuficiencia uteroplacentaria.

• Meta del tratamiento en puerperio:TA menor a 140/90 mmHg en un periodo menor a 24 horas 10-16

• Unidad de Cuidados Intensivos con control continuo invasivo de la tensión arterial.

Prevención:

Sulfato de magnesio (uso endovenoso) • Dosis de impregnación: 4 a 6 gramos. • Dosis de mantenimiento hasta 24 horas postparto: 1 a 2 gramos por hora. (tabla 4)

Manejo obstétrico:

Manejo expectante en gestaciones menores de 32 semanas tras la estabilización materna con el fin de alcanzar la maduración pulmonar si las condiciones maternas y fetales lo permiten; solo en unidades de alta complejidad, con terapia intensiva materna y alta tecnología para el monitoreo de la salud fetal y neonatal. Finalización del embarazo en gestaciones mayores de 32 semanas o en gestaciones menores de 32 semanas que no sean pasibles de manejo expectante. En unidades de alta complejidad y luego de la estabilización materna. El parto vaginal debe ser monitorizado de manera continua y no hay contraindicación para el uso de la analgesia obstétrica o anestesia regional si el conteo de plaquetas está por encima de 75.000 por cc 6 horas antes del parto.

Otros

Aporte de líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora (incluido el goteo de sulfato de magnesio). Tromboprofilaxis en pacientes con factores de riesgo bajos (edad >35 años, IMC>30, insuficiencia venosa, multiparidad, etc.) o con uno de los factores de riesgo alto (trombofilias, eventos trombóticos previos, enfermedades autoinmunes, HTA crónica, Diabetes, etc.).

Manejo antihipertensivo en emergencias hipertensiva

El tratamiento de la hipertensión puede prevenir las potenciales complicaciones cerebrovasculares en la preeclampsia pero no altera el curso natural de la enfermedad. Se pueden utilizar los siguientes medicamentos (tabla 3).

Hidralazina

Ampollas 20 mg/ 4 cc bolo de 5 - 10 mg cada 15 - 20 minutos hasta un máximo de 30 mg o una infusión a 0.5-10 mg/hora.

Efectos adversos: taquicardia refleja, palpitaciones, hipotensión (especialmente si hay depleción de volumen), cefalea, ansiedad, temblor, vómitos, epigastralgia y retención de líquidos. No se han identificado efectos teratogénicos o complicaciones neonatales severas.

Labetalol

Ampollas de 100 mg/20cc: Inicio con 10 mg (2 cc) o 20 mg (4 cc) endovenosos, si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 cc) y luego a 80 mg (16 cc) cada 10 a 15 minutos hasta dosis acumulada de 300 mg

Mejores resultados con administración en forma de bolos que en infusión continua. Efectos adversos: nauseas, cefalea y fatiga. En neonatos se han reportado hipotensión, hipoglicemia, hipotermia y bradicardia. Contraindicado en pacientes con asma y con falla cardiaca descompensada.

Nifedipina

De corta acción capsulas o tabletas de 10 miligramos vía oral cada 20 minutos hasta 3 tabletas y luego 1 tableta cada 6 horas.

Nifedipina de acción rápida: se ha descripto crisis hipertensiva difícil de controlar.

Nicardipina

Infusión a 5 mg/h Incremento de 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg/h.

No afecta el flujo uteroplacentario y produce menos taquicardia refleja que la nifedipina

Nitroprusiato

Infusión continua inicial a 0,2 microgramos/kg/min con un incremento cada 5 minutos, hasta un máximo de 4 microgramos /kg/min.

Debe ser usado cuando ha fracasado el esquema de primera línea. Luego de 6 horas de tratamiento pueden aparecer efectos adversos, elevada tasa de muerte fetal, cefalea, palpitaciones, sudoración, ototoxicicidad, disfunción del sistema nervioso central, inestabilidad hemodinámica y acidosis láctica.

Prevención de Eclampsia, Sulfato de Magnesio La administración de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia severa se asocia a una disminución del 58% del riesgo de eclampsia (IC 95% 40-71%). En presencia de convulsiones, el sulfato de magnesio continúa siendo el tratamiento de elección.20, 21 El manejo se inicia con una dosis de carga de 4 a 6 gramos endovenosos seguida de una infusión entre 1 a 2 gramos hasta 24 horas después del parto o de la ultima convulsión. En caso de presentarse convulsiones recurrentes puede ser administrado un segundo bolo de sulfato de magnesio con incremento de la infusión hasta 2 gramos/hora

Esquema de uso del Sulfato de magnesio

Presentaciones Ampollas de 10 ml con 5g al 50%, 2 g al 20% o 1g al 10%. Plan de ataque: Uso endovenoso 4g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc de Solución salina isotónica. Plan de mantenimiento: Uso endovenoso 10 ampollas al 10% en 400 cc de Solución salina isotónica al 5% (2 a 3 gramos /hora) por microgotero a 15 microgotas/minuto o uso intramuscular, inyección profunda de 5 gramos al 50% cada 4 horas. Controles: diuresis, reflejos osteotendinosos maternos y frecuencia respiratoria. Intoxicación por Sulfato de magnesio: se establece con la pérdida progresiva del reflejo patelar, frecuencia respiratoria < 12 rpm y/o diuresis < 30 ml/hora. Tratamiento de la intoxicación: En paciente no ventilada: Suspender la infusión de sulfato de magnesio. Ventilar en forma manual o mecánica. Administrar Gluconato de calcio 1 gramo intravenoso lento al 10%. En paciente con ventilación asistida: No es necesario suspender el tratamiento ni administrar Gluconato de calcio.

Esquema de manejo de la preeclampsia severa en el embarazo o en las primeras 4 semanas del puerperio

1.       Asegurar dos accesos venosos con catéter 16 o 18, para infusión de volumen total de líquidos a razón de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de sulfato de magnesio).

2.       Iniciar combinación de vasodilatador endovenoso (labetalol o hidralazina) más antihipertensivo oral (nifedipina) hasta lograr TAD de 90 mmHg si no ha finalizado el embarazo (tabla 3).

3.       Iniciar sulfato de magnesio.

4.       Tomar exámenes según la disponibilidad de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y creatinina.

5.       Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que realice: ‡

§  Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte

§  Nueva dosis de Nifedipino o Labetelol o Hidroclorotiazina si la TAS es > O = 160 mmHg y/o > o = 110 mmHg.

§  Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc Solución salina isotónica, si presenta nuevo episodio convulsivo.

Eclampsia

Es la presencia de convulsiones y/o coma en una mujer que sufre preeclampsia. El inicio de los síntomas pueden ser anteparto, intraparto o postparto durante las primeras 4 semanas del puerperio.22– 24 Síntomas premonitorios de eclampsia son la cefalea occipital o frontal, visión borrosa, fotofobia, dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho abdominal y alteración del estado de conciencia. Tratamiento Se basa en las medidas de reanimación, finalización del embarazo, manejo de las convulsiones y manejo antihipertensivo

Tratamiento de la eclampsia

Reanimación básica y avanzada La prioridad es el soporte cardiorrespiratorio. Colocar cánula de Mayo o similar, para evitar mordedura de lengua y mantener vía aérea libre y asegurar la ventilación. Oxigenoterapia (5 Litros/minuto) para mantener saturación mayor del 95%, aún estabilizada la paciente. Derivación a centro de atención de alta complejidad, que les permita una vigilancia continúa de presión arterial, saturación de oxígeno, diuresis y balance horario de líquidos. Después del parto, las pacientes deben ser monitorizadas durante un periodo no menor a 48 horas, la redistribución de líquidos durante el puerperio aumentan el riesgo de edema pulmonar e HTA.

Manejo obstétrico

 Finalización del embarazo según las condiciones obstétricas, maternas y fetales. Las pacientes no deben ser llevadas a cesárea de emergencia si hay inestabilidad materna, la primera meta es buscar la recuperación de la gestante. Si después de 10 minutos de la convulsión hay bradicardia persistente a pesar de los esfuerzos de reanimación, se debe proceder a la interrupción de la gestación. Durante el parto, no existe contraindicación para analgesia obstétrica (técnica epidural o combinada) si no hay coagulopatía o trombocitopenia severa con menos de 75 mil plaquetas

Prevención de convulsiones Sulfato de magnesio endovenoso. (tabla 4) • No monitorizar niveles de magnesio porque no existe un punto de corte establecido para definir el rango terapéutico y su correlación con los resultados clínicos. • En nuevos episodios convulsivos después de recibir el sulfato de magnesio, administrar un nuevo bolo de 2 gramos en un periodo de 3 a 5 minutos. El sulfato de magnesio debe ser administrado al menos 48 horas después del parto y/o de la última convulsión

Manejo antihipertensivo

Monitoría continua invasiva de TA. El objetivo de tratar la hipertensión es controlar la pérdida de la autorregulación cerebral sin llevar a hipoperfusión del sistema uteroplacentario. Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales: • Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100 mmHg. • Meta del tratamiento en puerperio: menor a 140/90 mmHg

Esquema de manejo de la eclampsia en el embarazo o en las primeras 4 semanas del puerperio

1. Asegurar vía aérea.

 2. Iniciar soporte con oxigeno de 5 L/min para saturación de oxigeno mayor a 95%.

3. Asegurar 2 accesos venosos con catéter 16 o 18.

4. Iniciar cristaloides 1 cc/k/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).

5. Colocar sonda vesical.

6. Iniciar sulfato de magnesio (tabla 4).

7. Iniciar tratamiento antihipertensivo con combinación de vasodilatador endovenoso mas antihipertensivo oral hasta lograr tensión arterial diastólica (TAD) de 90 mHg antes de finalizar el embarazo (tabla 3).

8. Tomar exámenes: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, Trasaminasas, AST y ALT) y Creatinina.

9. Remitir a nivel de alta complejidad en ambulancia con médico o personal de enfermería o paramédico que realice:

a.       Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte.

b.      Nueva dosis de Nifedipino o Labetelol o Hidralazina si TAS es > o = 160 mmHG y/o 110 mmHg.

c.       Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc Solución salina isotónica, si presenta nuevo episodio convulsivo

Hemorragias en el embarazo.

Embarazo ectópico Se define como la implantación del embarazo fuera de la cavidad endometrial, ocurre aproximadamente en 1% de los embarazos. Contribuye con un 10 a 15% a la mortalidad materna en países desarrollados cuando se asocia a rotura tubárica.1-3 Existen factores de riesgo para embarazo ectópico, pero más de la mitad se presentan en mujeres sin factores de riesgo conocidos

Factores de riesgo para embarazo ectópico

Antecedente de cirugía tubárica

Antecedente de embarazo ectópico

Exposición a dietlestilbestrol en útero

Historia de enfermedad pélvica inflamatoria

Historia de infertilidad

Ligadura tubárica

Uso actual de DIU 5

Diagnóstico clínico y paraclínico Se sospechará un embarazo ectópico en mujeres con dolor abdominal y prueba de embarazo positiva con o sin hemorragia vaginal. La triada clásica de amenorrea, sangrado y dolor abdominal se presenta en menos del 50% de los casos. Toda paciente con sospecha o diagnóstico de embarazo ectópico deberá ser asistida en una institución que brinde cuidados ampliados de emergencia obstétrica

Como apoyo al diagnóstico están la prueba de embarazo cuantitativa, fracción Beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (B-GCH), la ecografía, la culdocentesis y la laparoscopia.

 Las pacientes con embarazo ectópico roto se presentan con signos de choque, incluyendo hipotensión, taquicardia, signos de irritación peritoneal. Sin embargo, la mayoría de las pacientes se presentan antes de la ruptura, con manifestaciones inespecíficas; los signos y síntomas incluyen sangrado vaginal (el cual es típicamente intermitente y pocas veces excede el volumen de un flujo menstrual normal), dolor pélvico o dolor abdominal tipo cólico.

Niveles de fracción beta gonadotrofina coriónica (B-hCG) Las mujeres que cursan conun embarazo ectópico tienden a tener niveles más bajos de B-hCG que aquellas con un embarazo intrauterino, En un embarazo normal, la concentración de B-hCG en el primer trimestre aumenta rápidamente, duplicándose aproximadamente cada 2 días. Los niveles séricos de B-hCG medidos cada 48 horas pueden contribuir al diagnóstico de embarazo ectópico, una elevación en la concentración de B-hCG menor de 66% hace probable el diagnóstico.

Ecografía transvaginal:

 La ecografía transvaginal puede identificar una masa anexial no quística. Con B-hCG positiva y ausencia de saco gestacional intrauterino se debe buscar obligatoriamente un embarazo ectópico, aunque, hasta 35% de los embarazos ectópicos pueden no mostrar anormalidades anexiales

Hallazgos ecográficos de embarazo ectópico por localización

Embarazo tubarico Masa anexial, signo de anillo tubarico, signo de anillo de fuego, hemorragia pélvica.

Embarazo intersticial. Saco gestacional localizado excéntricamente, saco gestacional rodeado por miometrio delgado (< 5 mm), signo de línea intersticial.

Embarazo ovárico. Nivel de B-hCG sérico > 1000 mUI/l, trompas de Falopio normales; saco gestacional, vellosidades corionicas o quiste atípico dentro del ovario; niveles de B-hCG normales después del tratamiento.

Embarazo cervical. Flujo trofoblástico alrededor del saco gestacional dentro del cérvix, línea endometrial normal, saco gestacional dentro del cérvix con actividad cardíaca, útero con forma de “reloj de arena”, actividad cardíaca por debajo del orificio cervical interno.

Embarazo abdominal. Ausencia de saco gestacional intrauterino, saco gestacional localizado dentro de la cavidad peritoneal, hemorragia abdominal o pélvica.

Tratamiento

El tratamiento del embarazo ectópico puede ser expectante, quirúrgico (laparotomía, laparoscopia) o médico.

Tratamiento expectante

Siempre que cumpla los siguientes requisitos: • No evidencia de ruptura tubárica. • Mínimo dolor o sangrado. • Paciente hospitalizada. • Niveles de B/hCG menores de 1000 mUI/ml. • Masa anexial de menos de 3 cm o no detectable. • No latido cardíaco.

Tratamiento quirúrgico

Las pacientes que se presentan con inestabilidad hemodinámica o signos de hemoperitoneo, masa anexial de gran tamaño y/o niveles de B-hCG altos o actividad cardíaca del embrión deben ser sometidas a manejo quirúrgico en institución con capacidad para resolver cuadros de choque hipovolémico. Ante un embarazo ectópico abdominal, la aproximación quirúrgica por laparotomía está indicada para extracción del feto; las consideraciones a tener en cuenta con respecto a la placenta son: si la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón), se debe resecar el órgano con la placenta in situ pues el intento de remoción produce sangrado grave; cuando la placenta está implantada en intestino delgado, intestino grueso u otro órgano vital se debe seccionar el cordón umbilical proximal a la placenta y dejarla en el sitio de implantación para administrar posteriormente metotrexate. El embarazo intersticial requiere resección quirúrgica con cuña de una porción del miometrio, salpingectomía ipsilateral y conservación del ovario. En el embarazo ectópico ovárico el tratamiento quirúrgico es la resección parcial o total del ovario comprometido.

Tratamiento médico

El objetivo del tratamiento médico con metotrexate (antagonista del ácido fólico) es conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirúrgico. Se puede hacer con dosis única, dosis variable o inyección directa en el sitio de implantación. Tratamiento del embarazo ectópico con metotrexate Indicaciones:

 • Masa anexial < 3 cm.

 • Deseo de fertilidad futura.

• B-hCG estable o en aumento después del curetaje, con pico máximo menor de 15.000 mUI/mL.

 • Sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica).

• Visualización laparoscópica completa del ectópico.

• Normalidad de las enzimas hepáticas y del hemograma.

• Casos seleccionados de embarazos cervical y cornual. Contraindicaciones:

• Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal

• Enfermedad renal, Creatinina > 1,5 mg/dL.

• Ulcera péptica activa.

• Discrasia sanguínea, leucocitos

ABRUPTIO PLACENTAE El abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta:

Se define como el desprendimiento o la separación total o parcial del sitio de implantación de una placenta normoinserta antes del nacimiento del feto y después de la semana 22 de gestación. Puede presentarse con sangrado entre las membranas y la decidua a través del cérvix o permanecer confinado al útero con sangrado por detrás de la placenta.1 Se presenta aproximadamente en el 1% de las gestaciones, con una mortalidad fetal de 1 en 500 a 750 nacimientos y una tasa de mortalidad perinatal de 119 por 1000 nacimientos especialmente por prematurez.2, 3 Corresponde al 30% de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación, asociado a una razón de mortalidad materna de 1%. Está asociado, pero no limitado, a un incremento en la incidencia de coagulación intravascular diseminada, falla renal, necesidad de transfusiones e histerectomía

Factores predisponentes

• Antecedente de desprendimiento de placenta con una recurrencia después de un episodio del 11% y después de dos episodios mayor al 20%.5

• Trastornos hipertensivos del embarazo con una incidencia del 2,5% a 17,9%, mayor en pre-eclampsia severa temprana e hipertensión crónica.6

• Edad materna avanzada.

• Multiparidad.

• Parto prematuro y ruptura prematura de membranas debido a inflamación o descompresion súbita del útero.7 34 Salud sexual y reproductiva

• Sobredistensión uterina por gestación múltiple o polihidramnios.

• Enfermedad vascular.

• Anomalías o tumores uterinos.

• Tabaquismo en una relación dosis-respuesta, se asocia a necrosis decidual, hemorragia vellosa coriónica y trombosis intervellosa.8

• Consumo de alcohol

• Consumo de cocaína y drogas vasoconstrictoras que afectan el flujo placentario y la integridad decidual.

• Trauma abdominal o manipulación uterina como versión cefálica externa.

• Deficiencias nutricionales (deficiencia de folato).

• Trombofilias (hiperhomocisteinemia).

• Cordón umbilical corto.

 Clasificación Se han descrito los siguientes grados de abruptio placentae:

• Grado 0: Asintomático. El diagnóstico es retrospectivo y por anatomía patológica.

• Grado I: Es leve, representa aproximadamente el 48% de los casos. La paciente se presenta con sangrado vaginal leve o ausente (hemorragia oculta), ligera sensibilidad uterina, frecuencia cardíaca y tensión arterial maternas normales, no asociado a coagulopatía ni alteraciones del estado fetal.

• Grado II: Es moderado y representa el 27% de los casos. La presentación del cuadro clínico es sangrado vaginal moderado o ausente (hemorragia oculta), sensibilidad uterina moderada 35 Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas a grave con posibles contracciones tetánicas (hipertonía uterina), taquicardia materna y cambios ortostáticos en la presión arterial, sufrimiento fetal e hipofibrinogenemia (50 – 250 mg/ dl).

• Grado III: Es intenso y representa el 24% de los casos. La paciente manifiesta sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia oculta), útero hipertónico muy doloroso, choque materno, hipofibrinogenemia

PLACENTA PREVIA.

El termino placenta previa se refiere a la placenta que cubre o esta próxima al orificio cervical interno (OCI) y se encuentra implantada en el segmento inferior del útero después de la semana 22 se gestación. Tradicionalmente la placenta previa ha sido catalogada en 4 tipos:

• Placenta previa completa: la placenta cubre completamente el OCI.

• Placenta previa parcial: la placenta cubre parcialmente el OCI

• Placenta previa marginal: la placenta está cercana al OCI, pero no lo cubre. 41 Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas

• Placenta inserción baja: se extiende en el segmento uterino pero no sobre el OCI.

 La placenta previa complica aproximadamente el 0,3 al 0,5% de los embarazos, con una tasa de mortalidad materna relacionada de 0,3% de los casos. La tasa de mortalidad perinatal se incrementa 3 a 4 veces frente a embarazos normales.

Hemorragia postparto La Hemorragia posparto (HPP) se define como la pérdida de sangre mayor a 500 cc luego de un parto vaginal o mayor a 1000 cc después de una cesárea. La HPP masiva está definida como el sangrado mayor a 1000 cc en las primeras 24 horas del puerperio.1-3 Con el fin de establecer medidas más objetivas se ha propuesto la definición de HPP masiva, ante un descenso mayor o igual al 10% del hematocrito o si el sangrado se asocia a una inestabilidad hemodinámica. La prevalencia de HPP de 500 cc es de 6 a 10% y para HPP mayor de 1000 de 2 a 3 %.4 Los principales factores de riesgo asociados a HPP

Factores de riesgo para HPP Factor de riesgo OR ajustado (análisis multivariado) Placenta previa 13,1 Abruptio placentae 12,6 Cesárea de emergencia 3,6 Enfermedad Von Willebrand 3,3 Corioamnionitis 2,5 Cesárea electiva 2,5 Embarazo gemelar 2,3 Peso fetal mayor de 4500 gramos 1,9 Polihidramnios 1,9 Multiparidad 1,9 Síndrome HELLP 1,9 Parto instrumentado fórceps 1,9 Inducción del trabajo de parto 1,6 Obesidad 1,6 Antecedente de HPP 1,6 Cesárea previa 1,5 Trabajo de parto prolongado 1,1 Edad mayor de 40 años 1,4

Clasificación La hemorragia posparto se clasifica como temprana o tardía. La hemorragia temprana es la que se presenta durante las primeras 24 horas del periodo posparto generalmente en las 2 primeras horas siendo la más frecuente y grave; las causas son atonía uterina, retención de restos placentarios, anormalidades placentarias y laceraciones del tracto genital. La hemorragia tardía es la que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con una frecuencia entre el 5 y 10% de los partos, las causas más comunes son retención de restos placentarios, infecciones, laceraciones y la enfermedad trofoblástica. Desde el punto de vista etiológico, en la tabla 2, se categoriza la hemorragia posparto según la nemotecnia de las “4 t”s:

Clasificación de HPP por factores de riesgo y etiología

Tratamiento Prevención de la hemorragia postparto:

Manejo activo del tercer periodo del parto Las revisiones de la literatura han demostrado que la única maniobra efectiva para la prevención de la hemorragia posparto es el manejo activo del tercer periodo, claramente sustentada bajo el nivel de evidencia A. En gestantes de alto riesgo para HPP hay reducción del 62% de pérdida de sangre mayor a 500 cc y del 67% en pérdida mayor a 1000 cc, 66% de disminución en requerimiento de transfusión de sangre y 80% menos necesidad de ocitocina terapéutica.10-13 La ocitocina es considerada la droga de elección en el manejo activo del tercer periodo del parto. Las preparaciones de la ergotamina reducen también el riesgo de HPP con un incremento significativo de los efectos adversos y el misoprostol también reduce la probabilidad de HPP y es ideal en aquellos lugares donde no está disponible la ocitocina. Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) todos los medicamentos uterotónicos orales o inyectables deben estar disponibles para la prevención y manejo de la HPP

ABORTO SÉPTICO:

El aborto se define como la expulsión o extracción del producto de la concepción fuera del útero materno, con un peso igual o inferior a 500 gramos o antes de las 22 semanas. El aborto se sospecha cuando una mujer en edad fértil presenta la siguiente sintomatología: retraso menstrual con metrorragia con coágulos y/o restos ovulares, en la primera mitad del embarazo, que puede acompañarse de dolor tipo cólico. Útero aumentado de tamaño, doloroso a la palpación y cuello con eventuales modificaciones. El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un aborto espontáneo o inducido. La gran mayoría de los abortos sépticos se derivan de practicas de “aborto no seguro”, por lo cual la Organización Mundial de la Salud lo define como “un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado por personas con falta de destrezas necesarias o en un ambiente que carece de los estándares mínimos o ambos”. 1, 2 El término “no seguro”, no es sinónimo de “ilegal” o “clandestino”. En el aborto séptico la infección inicialmente esta limitada al útero, sin embargo, rápidamente evoluciona a formas más graves por extensión a órganos vecinos o en forma hematógena. Clínica del aborto séptico o Temperatura mayor a 37.5 °C, se puede acompañar de malestar general, astenia, adinamia, escalofríos y mialgias.

Metrorragia fétida y/o restos ovulares con fetidez (expresión clínica de la endometritis). o Útero doloroso a la palpación y reblandecido (expresión clínica de la miometritis). o Dolor a la movilización lateral del cuello (expresión clínica de parametritis). o El cuello generalmente se encuentra entreabierto y es posible evidenciar laceraciones, cuerpos extraños o restos ovulares. Se debe evaluar así mismo lesiones de órganos vecinos (vejiga e intestino). La diseminación de la infección lleva a cuadros más graves en donde se agrega: o Dolor a la palpación de las regiones anexiales (salpingitis). o Aparición de tumoraciones o colecciones a nivel parauterino, (absceso tubo-ovárico). o Dolor a la palpación del hemiabdomen inferior (peritonitis).

Evaluación paraclínica o Exámenes complementarios : o Grupo sanguíneo ABO y Rh. o Hemograma: valorando el grado de anemia. Es esperable un aumento de la leucocitosis (mayor a 14.000). La leucopenia es un indicador de gravedad en el marco de una sepsis. En caso de alteraciones de la crasis puede observarse plaquetopenia. o VES y Proteína C reactiva. o Azoemia, creatinemia, uricemia, ionograma. o Funcional y enzimograma hepático.

Sepsis obstétrica y shock séptico:

El diagnóstico de sepsis se debe sospechar ante la existencia de 2 o más de los siguientes signos: o Temperatura mayor a 38º C o menor a 36º C. o Pulso > 90 latidos/minuto. o Frecuencia respiratoria mayor a 20/min o la existencia de una PaCO2 menor a 32 mmHg. o Recuento leucocitario mayor a 12000/mm3 o menor a 4000/mm3 (o más de un 10% de formas leucocitarias inmaduras). o Falla de órganos a distancia cuya sintomatología depende de los órganos afectados pudiendo ocurrir alteraciones de la coagulación o de la función hepática, renal, respiratoria o neurológica. La presencia de hipotensión arterial (sistólica menor de 90 mmHg o caída de 40 mmHg de su nivel previo), cianosis, hipo-perfusión periférica, oliguria y alteración del estado de conciencia (agitación, obnubilación) debe hacer plantear la existencia de un shock séptico de alta mortalidad.10, 13 o Controles de parámetros vitales: Será el mismo que se describió para el aborto séptico.

Conducta ante una sepsis Ingresar a la paciente a una unidad de cuidados intensivos de un hospital con disponibilidad de sala de operaciones, para ser valorada por un equipo multidisciplinario y proceder a identificar y remover los focos sépticos, esta decisión no debe ser demorada, muchas veces en pacientes graves retardar la histerectomía lleva a la imposibilidad de revertir el shock séptico. En estos casos estará indicada la histerectomía total con revisión de los pedículos ováricos para detectar trombosis de esos vasos. o Mantener una oxigenación adecuada mediante uso de máscara de oxígeno o catéter nasal. Eventualmente puede requerir asistencia ventilatoria. De ser posible se debe monitorizar la saturación de O2 con oxímetro de pulso manteniendo la misma por encima de 92 a 94%. La oxigenación dependerá de la ventilación, la perfusión periférica y el grado de anemia. En caso de insuficiencia respiratoria aporte oxígeno con máscara de flujo libre o catéter nasal a 6 lt/min. En casos de shock séptico intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria. o Realice 2 vías venosa periféricas de grueso calibre (catéter calibre 16 o 18). Permite el aporte de medicación y fluidos. En caso de agravación el colapso venoso puede dificultar su realización, por lo cuál contar con un acceso vascular adecuado es de gran importancia. o Mantener una adecuada volemia mediante la reposición con cristaloides: Suero Ringer – Lactato o fisiológico a razón de 1 lt/ cada 4 horas. Se valorará la reposición tratando de mantener la presión arterial sistólica por encima de 90 mmHg y una perfusión periférica normal y la diuresis en más de 30 ml/h. A posteriori, se valorará la necesidad de coloides y aportes de derivados sanguíneos. Debe ser corregida la anemia a la brevedad, debiendo recurrirse a la transfusión sanguínea. o La medición de la presión venosa central esta indicada. En caso de edema pulmonar puede estar indicado el uso de diuréticos (Furosemida de 20 a 60 mg IV.). 70 Salud sexual y reproductiva o Mejorar la función cardíaca con el uso de inotrópicos con Dopamina 3 - 10 μg/kg/min en infusión IV continua, si no mejora la presión arterial por depresión miocárdica administrar Dobutamina 2 - 20 μg/kg/min en infusión IV continua; si la presión sigue sin mejorar debido a vasodilatación administrar Norepinefrina 2 a 8 μg/kg/ min en infusión IV continua.3 –9, 14-15 o Corrección de las alteraciones del medio interno: acidosis, disionias, hiperglucemia, etc. o Inicio de un plan antibiótico adecuado a la causa de la sepsis, asociado, intenso y de amplio espectro, ver medidas farmacológicas en el aborto séptico. o En caso de coagulopatía se debe valorar el uso de anticoagulantes. Heparina de alto peso molecular IV o SC 5.000 UI, seguida de 700 a 2000 UI por hora o Enoxaparina 20 a 40 miligramos sub cutáneos cada 24 horas (en ambos casos se controlará con Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado (TTPA) cada 4 horas hasta elevarlo en 1,5 a 2 veces de su valor medio, alcanzado este nivel se continuará con controles diarios de TTPA). o Reposición de sangre, plasma, factores de la coagulación y plaquetas.

Paro cardiorrespiratorio en la embarazada

Introducción La incidencia de paro cardíaco durante la gestación se estima que es de un caso por cada 30,000 embarazos.1 La mortalidad es superior que en la paciente no embarazada. 2. Causas Las causas de paro cardiorrespiratorio en el embarazo pueden ser obstétricas directas (producto de patologías propias del embarazo) y obstétricas indirectas o no obstétricas (producto de procesos agregados o no propios de la gestación). En el cuadro I se presentan las principales causas de paro cardiorrespiratorio durante el embarazo.

Principales causas de paro cardiorrespiratorio durante el embarazo

• Hemorragia obstétrica.

• Síndrome preeclampsia - eclampsia.

• Síndrome de Embolia de líquido amniótico.

• Miocardiopatía periparto.

• Hipermagnesemia.

• Diabetes.

• Shock séptico o anafiláctico.

• Traumatismos.

• Embolia pulmonar.

• Complicaciones de la anestesia.

• Cardiopatías o vasculopatías.

• Endocrinopatías.

• Colagenopatías.

• Malpraxis (administración de fármacos o complicaciones quirúrgicas)

Manejo del paro cardiorrespiratorio en la embarazada Pedir ayuda Posición de la paciente ‡ Coloque la paciente inclinada lateralmente en un ángulo entre 15 y 30 grados o en posición supina sobre una superficie rígida o en el suelo. ‡ Desplace el útero lateralmente para liberar la presión sobre la vena cava inferior. Circulación ‡ Iniciar compresiones torácicas con una relación estándar (15 compresiones torácicas cada 2 ventilaciones). Realizar las compresiones torácicas 3 cm más arriba del punto esternal tradicional (dado los cambios en la posición cardíaca por el embarazo). ‡ Realice 2 vías venosas de grueso calibre. No utilizar venas de extremidades inferiores ya que el retorno venoso está afectado por la compresión del útero grávido. Vía Aérea ‡ Hiperextienda el cuello si no hay trauma cervical. ‡ Desplace la mandíbula hacia abajo. ‡ Aspire las secreciones. ‡ Retire dentaduras postizas y otros elementos de la boca. ‡ Inserte un tubo orofaríngeo. Respiración ‡Comience ventilación con presión positiva intermitente (boca a boca, de boca a nariz o de boca a tubo orofaríngeo). ‡Cuando disponga de bolsa autoinflable y una máscara administre oxígeno al 100%. ‡Presione el cricoides hasta que la vía aérea haya sido protegida con un tubo traqueal adecuado (reduce riesgo de aspiración). ‡Introduzca un tubo oro - traqueal, para ello coloque una almohada para elevar y extender el cuello. o Realice una adecuada pre oxigenación (con máscara, durante 30-60 segundos, con oxígeno al 100 % y flujo de 12 lt/min). Esto permite llenar los alvéolos con oxígeno al 100% y ayuda a tolerar más tiempo la apnea mientras se realiza la laringoscopía. o La maniobra la debe realizar el personal más adiestrado posible. Luego proporcione soporte ventilatorio para producir oxigenación y ventilación efectivas. o Comprobar la excursión torácica simétrica y la ventilación pulmonar. o Fije el tubo y proporcione O2 al 100 %.

Desfibrilación ‡ Colocar una paleta sobre el esternón y la otra en la cara lateral izquierda del tórax (una descarga de 200 Joules) y se reinician inmediatamente las compresiones torácicas (en caso de ser necesario continuar con dos descargas una de 300 y la siguiente de 360 Joules). ‡

Los choques de desfibrilación no transfieren corrientes significativas al feto. Desconecte monitores materno y fetales antes de proceder. De ser posible realice control electrónico de parámetros vitales: Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, ECG, oximetría pulso y CO2. Evaluar posible causa y actuar en consecuencia: ‡ Hipovolemia: reposición inmediata. ‡ Hipoxia: ventilación. ‡ Alteraciones medio interno: corrección acidosis, niveles K o Ca. ‡ Hipertermia. ‡ Neumotórax. ‡ Accidente coronario. ‡ Embolia pulmonar (trombótica o de liquido amniótico). ‡ Intoxicación por: o sulfato de magnesio: administración de glucomato de calcio. o bupivacaína. proceda a cardioversión eléctrica, uso de bretilio o lidocaína. o sobredosis drogas o envenenamiento (tratamiento según agente específico). Recordar Las drogas vaso activas (adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, etc.) pueden afectar la circulación útero placentaria, pero su uso durante la reanimación cardiopulmonar, a las dosis recomendadas se justifica ante la necesidad de mejorar condición hemodinámica y mantener con vida a la madre. La mejor manera de reanimar con éxito al feto es la reanimación efectiva de la madre. Recuerde la bioseguridad durante la reanimación. Utilice mascara y guantes. Maneje con cuidado el material corto – punzante.

Conducta obstétrica La misma está vinculada a la edad gestacional, la cesárea de emergencia está indicada ante un feto vivo y viable. Frente a un paro de causa rápidamente reversible (reacción a drogas, producto de la anestesia, hipoxia por broncoespasmo) la cesárea puede no estar indicada; en cambio si la causa es irreversible se debe proceder a la cesárea de emergencia. El tiempo transcurrido entre el inicio del paro materno y la realización de la operación cesárea es de gran importancia para el pronóstico materno y fetal; los mejores resultados se obtienen cuando la extracción del feto se hace en los primeros 5 minutos. La cesárea en pacientes en paro cardiorrespiratorio no requiere anestesia y debe priorizar la rápida extracción fetal. Esto implica el abordaje por incisión mediana, una rápida apertura de la pared, incisión uterina vertical y la rápida extracción fetal con clampeo inmediato del cordón

Resumen

Si bien es cierto que existe muchas guìas y normas técnicas que pueden faciliatar la atención de las emergencias Ginecològicas, Obstetricas, el problema yace en que el personal no recibe el entrenamiento pràctico de còmo emplear las técnicas o procedimientos y eso dificulta su capacitación, los modelos de capacitación de la mayoría de redes de salud es teorico, y en minoría pràctico, la falta de especialistas en áreas alejadas y la poca pacadidad de resoluci+òn es aùn un factor de riesgo de muerte en este grupo etàreo, la tència del Blon de Bakri, ña técnica de Zea, son de vital importancia en el control del sangrado postparto, o controlar un sangrado uterino.

BIBLIOGRAFÌA

1      Organización Panamericana de la Salud. 2012.

2      El Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR)

3          Fescina RH, De Mucio B, Díaz Rossello JL, Martínez G, Serruya S, Durán P. Salud sexual y reproductiva: guías para el continuo de atención de la mujer y el recién nacido focalizadas en APS. 3ed. Montevideo: CLAP/SMR; 2011.

4          Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Nov;30(11):1000.

5           Euser AG, Cipolla MJ. Magnesium sulfate for the treatment of eclampsia: a brief review. Stroke. 2009 Apr;40(4):1169-75.