Emergencias Gastrointestinales y Genitourinarias

 DIPLOMADO/ ESPECIALIDAD “AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRÍTICOS”

5TA VERSIÒN

TEMA                          : Emergencias Gastrointestinales y Genitourinarias

Alumno                       : Dr. Edin Maldonado Cubas

Profesor Titular                    : Dr, Gerardo Martinez

INTRODUCCIÒN

Las patologías Gastrointestinales así como las del aparato Genitourinario, son muy comunes en la práctica médica, es allí donde radica la importancia de poder diferenciar entre una emergencias, urgencias, urgencia menor y sin urgencia.

EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES.

Abordando las principales emergencias gastrointestinales debo hacer referencia a las patologías que enumero a continuación, considerando que representan una emergencia médica y pueden poner en riesgo la vida del paciente o tener consecuencias o desenlaces con complicaciones.

ü  DISFAGIA

ü  ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA

ü  HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ü  DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ü  HEPATITIS

ü  FALLA HEPÁTICA AGUDAENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

ü  COLECISTITIS AGUDA

ü  COLELITIASIS

ü  PANCREATITIS AGUDA

ü  ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ü  APENDICITIS AGUDA

ü  SÍNDROME DE COLON IRRITABLE

ü  ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

ü  COLITIS AMEBIANA

ü  HEMORRAGIA AGUDA DE VÍAS DIGESTIVAS BAJAS

ü  OBSTRUCCIÓN INTESTINAL NO QUIRÚRGICA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

ü  DOLOR ANAL AGUDO

EMERGENCIAS GENITOURINARIAS

ü  CÓLICO RENOURETERAL

ü  HEMATURIA

ü  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ü  RETENCIÓN URINARIA AGUDA

ü  ESCROTO AGUDO

DESARROLLO.

DISFAGIA (dificultad para tragar)

Se refiere a la sensación de que los alimentos se pegan o se quedan atascados en la base de la orofaringe o esófago después de empezar a tragar.

Disfagia orofaríngea: Hay determinadas afecciones que pueden debilitar los músculos de la garganta, lo que provoca dificultad para pasar los alimentos de la boca a la garganta y al esófago al comenzar a tragar. Es posible que te ahogues, tengas arcadas o tosas al intentar tragar, o que sientas que los alimentos o los líquidos bajan por la tráquea o suben por la nariz. Esto puede provocar neumonía.

Las causas de la disfagia orofaríngea incluyen las siguientes:

·      Trastornos neurológicos. Determinados trastornos, como la esclerosis múltiple, la distrofia muscular y la enfermedad de Parkinson, pueden provocar disfagia.

· Daño neurológico. El daño neurológico repentino, como el que se produce por un accidente cerebrovascular o por una lesión en el cerebro o la médula espinal, puede afectar la capacidad para tragar.

·    Divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker). Es un pequeño reservorio que se forma y acumula partículas de alimentos en la garganta, con frecuencia justo arriba del esófago, y provoca dificultad para tragar, sonidos de gorjeo, mal aliento y tos o carraspeo reiterado.

·  Cáncer. Ciertos tipos de cáncer y algunos tratamientos oncológicos, como la radioterapia, pueden ocasionar dificultad para tragar.

La disfagia esofágica: Las principales causas son:

ü  Acalasia. Cuando el músculo esofágico inferior (esfínter) no se relaja adecuadamente para permitir que los alimentos ingresen al estómago, puede provocar que los alimentos regresen a la garganta. También es posible que los músculos de la pared del esófago estén débiles, una afección que suele empeorar con el tiempo.

ü  Espasmo difuso. Esta afección hace que el esófago se contraiga varias veces de manera descoordinada y con mucha presión, en general, después de tragar. El espasmo difuso afecta los músculos lisos de las paredes de la parte inferior del esófago.

ü  Estenosis esofágica. El estrechamiento (estenosis) del esófago puede provocar que los pedazos grandes de alimentos queden atrapados. Los tumores o el tejido cicatricial, que suele producirse por la enfermedad por reflujo gastroesofágico, pueden provocar estrechamiento.

ü  Tumores esofágicos. La dificultad para tragar suele empeorar progresivamente si existen tumores esofágicos.

ü  Cuerpos extraños. A veces, los alimentos u otros objetos pueden obstruir, de manera parcial, la garganta o el esófago. Los adultos mayores que tienen dentadura postiza y las personas que tienen dificultad para masticar los alimentos pueden tener más probabilidades de que un pedazo de alimento se quede atascado en la garganta o en el esófago.

ü  Anillo esofágico. El estrechamiento de la parte inferior del esófago puede provocar dificultad para tragar los alimentos sólidos de manera intermitente.

ü  Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Las lesiones a los tejidos esofágicos provocadas por el ácido estomacal que retrocede hacia el esófago pueden causar un espasmo o cicatrices, así como el estrechamiento de la parte inferior del esófago.

ü  Esofagitis eosinofílica. Esta afección, que puede estar relacionada con una alergia alimentaria, se debe a una superpoblación de células llamadas «eosinófilos» en el esófago.

ü  Esclerodermia. La presencia de tejido similar a una cicatriz, que causa la rigidez y el endurecimiento de los tejidos, puede debilitar el esfínter esofágico inferior, lo que provoca que el ácido retroceda al esófago y ocasione acidez estomacal frecuente.

ü  Radioterapia. Este tratamiento oncológico puede provocar inflamación y cicatrices en el esófago.

Complicaciones

ü  Desnutrición, adelgazamiento y deshidratación. Es posible que la disfagia dificulte la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.

ü  Neumonía por aspiración. El ingreso de alimentos o líquidos a las vías respiratorias cuando intentas tragar puede causar neumonía por aspiración ya que las bacterias pueden ingresar a los pulmones con el alimento.

ü  Atragantamiento. Cuando los alimentos quedan retenidos, puedes atragantarte. Si el alimento obstruye la vía respiratoria por completo, y nadie interviene con una maniobra de Heimlich correcta, puedes morir.

ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA.

La enfermedad ulcerosa péptica y sus complicaciones continúan siendo un reto clínico en cuanto al tratamiento de lesiones potenciales que impactan la morbilidad y mortalidad de los pacientes

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE): fracaso en la barrera antirreflujo normal, que no puede proteger al esófago de los eventos de reflujo gastroduodenales. Se trata de un proceso multifactorial y constituye una de las alteraciones más frecuentes que tiene una repercusión importante de tipo asistencial. La patogenia es la consecuencia de un desequilibrio entre los factores de defensa y protectores (barrera antirreflujo, aclaramiento, resistencia tisular)

ULCEROSA PÉPTICA: La úlcera péptica, o enfermedad ulcerosa péptica, es una lesión más o menos profunda, en la mucosa que recubre el tubo digestivo. Cuando esta lesión se localiza en el estómago se denomina úlcera gástrica y cuando lo hace en la primera porción del intestino delgado se llama úlcera duodenal.

ENTEROPATÍA POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

ESTENOSIS, PERFORACIONES Y FÍSTULAS ESOFÁGICAS

Síntomas. El síntoma más frecuente es la sensación de malestar en la zona central y superior del abdomen, en forma de “hambre dolorosa” o acidez de estómago, que calma con la toma de los alimentos y que vuelve a aparecer unas horas después. Otros síntomas menos frecuentes son las náuseas y los vómitos

Tratamiento

Ø  Cuidados generales y régimen de vida

Ø  Tratamiento de la úlcera asociada a la infección por H. pylori

Ø  Tratamiento de la úlcera relacionada con el consumo de antiinflamatorios no esteroideos o Ácido Acetil Salicílico

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Según su origen, se clasifican en hemorragia digestiva alta o baja. Son hemorragias altas las que se originan en esófago, estómago y duodeno, y bajas las que se originan en el resto del intestino delgado y en el colon.

Diagnostico

Endoscoìa o la colonoscopia (esófago, estómago, duodeno, colon o última porción de intestino delgado), éstas son el método más útil. Una endoscopia llegará en la mayoría de los casos a precisar el punto del sangrado, a establecer su causa y, en muchas ocasiones, servirá para aplicar un tratamiento eficaz para cortarla.

Signos y Síntomas

La importante de la hemorragia aguda es la visualización al hacer de vientre de sangre fresca, semidigerida o a modo de melenas.

ü  Melenas S

ü  Sangre es fresca, rojo

ü  Hematemesis

ü  Hipotensión.

ü  Taquicardia

ü  Diaforesis

ü  Vasoconstricción periférica

ü  Shock. Si la hemorragia no se control puede tener un desenlace fatal.

Tratamiento

Ø  Farmacológico

o   Inhibidores de la bomba de protones

o   Somatostatina

o   Antifribrinolìticos

o   Beta bloqueantes

o   Sucralfato

o   Tratamiento para H. Pylori

Ø  Endoscópico

Muchas hemorragias digestivas son autolimitadas. En muchas ocasiones, el único dato que alerta al médico de la existencia de una hemorragia crónica es la anemia con hierro bajo en sangre. Suelen ser anemias bien toleradas y se descubren casualmente en análisis rutinarios, aunque en algunos casos el paciente presenta sensación de cansancio inusual y palidez.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

 El dolor puede ser de diferente tipo, lo cual clínicamente es relacionado según el tipo y/o ubicación con determinadas patología.

Dolor visceral: Proviene de los órganos situados en el interior de la cavidad abdominal (denominados vísceras). Los nervios de las vísceras no responden al corte, el desgarro ni la inflamación. En lugar de ello, los nervios responden con el estiramiento del órgano (como cuando los intestinos se dilatan por los gases) o con la contracción de los músculos circundantes.

El dolor visceral es generalmente vago, sordo y nauseabundo. Su localización es difícil de precisar.

El dolor en la parte superior del abdomen tiene su origen en trastornos de órganos como el estómago, el duodeno, el hígado y el páncreas. El dolor en la parte central del abdomen (cerca del ombligo) tiene su origen en trastornos de estructuras como el intestino delgado, la parte superior del colon y el apéndice. El dolor en la parte baja del abdomen tiene su origen en trastornos de la parte inferior del colon y de los órganos del aparato genitourinario.

Dolor somático: Proviene de la membrana (peritoneo) que recubre la cavidad abdominal (cavidad peritoneal). A diferencia de los nervios de las vísceras, los nervios del peritoneo responden al corte y a la irritación (por ejemplo, debida a la presencia de sangre, infección, sustancias químicas o inflamación). El dolor somático es intenso y su localización es bastante fácil de precisar.

Dolor referido: Es el dolor que se percibe lejos de su fuente

Ejemplos de dolor referido son el dolor inguinal causado por cálculos renales y el dolor en el hombro causado por una irritación del diafragma debida a la presencia de sangre o a una infección.

  

HEPATITIS: La hepatitis es una inflamación del hígado. La afección puede remitir espontáneamente o evolucionar hacia una fibrosis (cicatrización), una cirrosis o un cáncer de hígado. Los virus de la hepatitis son la causa más frecuente de las hepatitis, que también pueden deberse a otras infecciones, sustancias tóxicas (por ejemplo, el alcohol o determinadas drogas) o enfermedades autoinmunitarias.

La hepatitis A y la E son causadas generalmente por la ingestión de agua o alimentos contaminados. Las hepatitis B, C y D se producen de ordinario por el contacto con humores corporales infectados. Son formas comunes de transmisión de estos últimos la transfusión de sangre o productos sanguíneos contaminados, los procedimientos médicos invasores en que se usa equipo contaminado y, en el caso de la hepatitis B, la transmisión de la madre a la criatura en el parto o de un miembro de la familia al niño, y también el contacto sexual  (OMS)

Sintomatología

·         Ictericia.

·         Escleras sucias

·         Epigastaralgia

·         Mialguia

·         Astenia adinamia

·         Salpullido

·         Nauceas vómitos

·         Coluria

·         Acolia

·         Hepàtomegalia

·         Esplenomegalia

Complicaciones

·         Hepatitis fulminantes

·         Hepatitis crónica

·         Cirrosis hepática

·         Glomerulonefritis

·         Poliartritis

·         Crioglobulinemia

·         etc

Tratamiento

·         De acuerdo a la etiología

·         Medidas general

·         Romper el mecanismo de contagio.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

La encefalopatía hepática es un deterioro de la función cerebral producido por la llegada al cerebro de sustancias tóxicas acumuladas en la sangre que normalmente deberían haber sido eliminadas por el hígado

Manifestaciones clínicas

Los síntomas son los propios del deterioro de la función cerebral, especialmente pérdida del estado de atención y alerta y confusión

ü  Ascitis

ü  Colestasis

ü  Esteatosis

ü  Icetricia

ü  Hipertenciòn portal

ü  Los patrones normales del sueño se pueden ver alterados.

ü  Depresión.

ü  Ansiedad.

ü  Irascibilidad.

ü  Aliento de olor rancio dulzón.

ü  Movimiento de aleteo brusco de las manos (asterixis).

ü  Mioclonías.

ü  Finalmente, a medida que la función hepática sigue deteriorándose, se puede perder el conocimiento y entrar en coma.

Tratamiento

ü  Eliminación de  los desencadenantes

ü  Eliminación de los besoados

ü  Dieta con restricción de proteínas de origen animal

ü  Lactulosa

ü  Enemas de limpieza

ü  Antibioticoterapia

COLECISTITIS AGUDA Y COLELITIASIS AGUDA

La Colecistitis es comúnmente complicación de la colelitiasis sintomática a consecuencia de la alteración del vaciamiento de la vesícula biliar por obstrucción de la luz o edema de la mucosa del conducto cístico, hasta el 10 % de los casos es no litiásico, generalmente en el curso de enfermedades sistémicas graves y pacientes con nutrición parenteral.

Sintomatología

Cólico biliar que se mantiene >6 h, fiebre y escalofríos, vómitos, mal estado general, gran sensibilidad a la palpación abdominal en la región subcostal derecha; a veces puede palparse una vesícula dolorosa, síntomas peritoneales

Diagnostico

Exploraciones complementarias

Pruebas de laboratorio: leucocitosis con desviación izquierda, aumento de la actividad de AST, ALT, ALP y amilasa en el suero, hiperbilirrubinemia.

Pruebas de imagen. Ecografía, signos mayores: presencia de cálculos, edema de la pared vesicular, presencia de gas en la pared (inflamación gangrenosa), signo de Murphy ecográfico positivo (dolor bajo el arco costal derecho al presionar con el transductor ecográfico); signos menores: aumento de la vesícula, engrosamiento de la pared, cambios en la luz de la vesícula (p. ej. barro biliar), colecciones perivesiculares.

Radiografía panorámica de la cavidad abdominal: puede evidenciar cálculos calcificados (inflamación gangrenosa). 

Escáner: útil para precisar el diagnóstico en pacientes con colecistitis no litiásica y para detectar las complicaciones.

Criterios diagnósticos

Síntomas y signos, además de los hallazgos ecográficos.

Tratamiento

ü  Régimen cero. NPO

ü  Hidratación parenteral

ü  Analgésicos y antiespasmódicos

ü  Tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro(cefalosporina de III generación

ü  En caso de sospecha de infección por anaerobios añadir metronidazol o amoxicilina/clavulánico.

ü  Colecistectomía

Existe otras patologías que son de origen obstructivo que su resolución generalmente es quirúrgico, de origen infeccioso y su tratamiento es antibioticoterapìa, de origen neurológico, etc, dependiendo la causa el tratamiento.

  

EMEGERNCIAS GENITOURINARIAS

CÓLICO RENOURETERAL:

Dolor provocado generalmente por la obstrucción del uréter, aunque el término más apropiado sería el de cólico ureteral. El dolor está causado por el espasmo del uréter alrededor del cálculo, lo que causa obstrucción y distensión ureteral, el sistema pielocalicial y la cápsula renal.

Aunque en la mayoría de los casos se trata de un cálculo, el término “cólico renal” en realidad se refiere al conjunto de síntomas que surgen del riñón y el uréter.

Existen otras causas intrínsecas o extrínsecas ocasionales como las linfoadenopatías, aunque las causas extrínsecas tienden a ser más leves y causantes de molestias crónicas. Otras causas intrínsecas comunes son los coágulos de sangre (por hemorragia del tracto urinario superior) o los desprendimientos de las papilas renales (lo que puede ocurrir en la enfermedad de células falciformes, la diabetes o el uso prolongado de analgésicos).

Diagnóstico:

Las guías especializadas de la British Association of Urological Surgeons (BAUS) y el College of Emergency Medicine establecen que se en todos los pacientes se deben utilizar tiras reactivas urinarias. Sin embargo, la sensibilidad de la hematuria en los pacientes con cálculos ureterales es aproximadamente 90%, mientras que el 40% de los pacientes con dolor agudo en el flanco y hematuria no tiene litiasis urinaria. 

Hemograma y puebas de función renal.

TAC sin contraste

Ecografìa es alternativa de diagnóstico primaria, debiendo realizarse con la vejiga llena

La radiografía simple reno-urétero-vesical puede ser útil; posee una sensibilidad del 44-77% y una especificidad del 80-87%. En manos experimentadas, las tasas de detección de estos dos estudios combinados se aproximan a las de la TC, pero en los casos dudosos se deberá recurrir a la TCSC. Si el acceso a la TC no es fácil o si se desea reducir las dosis de radiación, dicha combinación es muy apropiada.

Tratamiento

AINES

AINE màs opiáceos

Tratamiento expulsivo con bloqueante alfa, nfedipina, etc

Quirúrgico en caso de

1) la presencia de un riñón infectado obstruido

2) la obstrucción de un riñón único

3) la obstrucción bilateral

4) el dolor incontrolable.

La infección en presencia de obstrucción requiere la cirugía de emergencia

HEMATURIA: Presencia de sangre en la orina

La hematuria microscópica ocurre cuando la sangre en la orina (pis) no se ve a simple vista y solo puede detectarse mediante un examen de orina. En la mayoría de los casos, los niños y los adolescentes que padecen hematuria microscópica nunca sabrán que tuvieron esta enfermedad, la cual desaparece sin causar lesiones ni complicaciones a largo plazo.

La hematuria macroscópica ocurre cuando la cantidad de glóbulos rojos en la orina es tal que la vuelve roja o color té. En muchos casos de hematuria macroscópica, la enfermedad desaparece sin causar mayores problemas, pero a veces es signo de una afección más grave. En esos casos, los médicos tratarán las causas subyacentes

Causas

·         infección de la vejiga o del riñón

·         cálculos renales

·         desequilibrio mineral en la orina

·         desarrollo anormal de una parte del tracto urinario

·         menstruación

·         lesiones en los riñones o en el tracto urinario

·         el consumo de ciertos medicamentos, como algunos calmantes de venta libre

·         el ejercicio excesivo (muchos atletas, en especial los corredores de maratón, padecen hematuria ocasionalmente)

Diganostico

Clínico, confirmado con examen de orina

Urocultivo mas antibiograma.

Ecografía renal para descartar otras patologías.

Radiografía, TAC sin contraste

Tratamiento

Dependiendo de la etiología.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Se define como la disminución de la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurados en horas a días

A pesar de algunas limitaciones, la concentración plasmática de creatinina y la de urea proporcionan una estimación eficaz y rápida de la tasa de filtrado glomerular, aunque se están investigando nuevos marcadores de daño renal. Los límites para definir y clasificar el fracaso renal agudo son muy variables según diversos  autores ya que su establecimiento es totalmente artificial y arbitrario. Bajo el acrónimo  RIFLE (figura 1), correspondiente a las palabras inglesas riesgo (Risk), daño (Injury), fallo (Failure), pérdida prolongada de la función renal (Loss) y fin irreversible de la función renal- (End) se ha pretendido unificar los criterios diagnósticos. Esta clasificación, validada en múltiples trabajos, se desarrolló durante la 2ª conferencia de consenso de la Adequate Dialysis Quality Initiative (ADKI) celebrada en Vicenza en el año 2.002 

 Posteriormente se ha diseñado otra clasificación: AKIN

Control del volumen de excreción de orina. La medición de la cantidad de orina que produces en 24 horas puede ayudar al médico a determinar la causa de la insuficiencia renal.

·         Análisis de orina. .

·         Análisis de sangre. (Urea y creatinina)

·         Estudios de diagnóstico por imágenes. Los estudios de diagnóstico por imágenes como ultrasonido y tomografía computarizada.

·         Biopsia renal

Tratamiento

·         Tratamiento para la causa de base de la lesión renal

·         El tratamiento de las complicaciones

• Diuréticos para eliminar el exceso de líquido.
• Calcio, glucosa o sulfonato de poliestireno sódico, de acuerdo a ionograma para evitar que se acumulen altos niveles de potasio en la sangre.
• Hemodiálisis temporal, para ayudar a eliminar de tu cuerpo las toxinas y el exceso de líquido mientras el estado de tus riñones mejora.

BIBLIOGRAFÌA

REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS Copyright © 2004 ARÁN EDICIONES, S. L

Asociación Panamericana de Infectologìa Junio 2006

Manual de Técnicas Continuas de Reemplazo Renal. De F.J. Gainza (Editor). Editorial ERGON, Madrid 2005 (175 pàginas)