Monitoreo Hemodinàmico
DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y
TRANSPORTE DE
CUIDADOS CRÍTICOS
V
GENERACIÓN
5TA VERSIÒN
TEMA :
Monitoreo Hemodinàmico
Alumno : Dr. Edin Maldonado Cubas
Profesor Titular : Jaime J. Charfen.
MONITOREO HEMODINÀMICO
INTRODUCCIÒN.
La
monitorización hemodinámica en el paciente en cuidados crìticos nos permite
obtener información sobre fisiologìa cardiovascular constituyendo una pieza
fundamental para el diagnóstico y tratamiento del paciente con hipoperfusión
tisular.
La
monitorización hemodinámica se ha rodeado de interrogantes en cuanto a su
utilidad y su impacto final sobre el pronóstico de nuestros pacientes, desde la
aparición del catéter de arteria pulmonar hasta el desarrollo reciente de tecnologías
mínimamente invasivas.
Vigilar los componentes del
sistema cardiovascular, como el gasto cardiaco, la precarga, posrcarga, la
respuesta al volumen, requerimineto de vasoactivos, inotrópicos, etc
Objetivos de la reanimación hemodinámica.
“Un primer paso obligado en la
evaluación inicial del paciente crítico es determinar la idoneidad del estado
de perfusión de los tejidos. La presencia y/o persistencia de disoxia celular
va a ser un factor fundamental en el desarrollo de lesiones orgánicas, fracaso
multiorgánico y, eventualmente, la muerte del individuo. Lo que habitualmente
conocemos como inestabilidad hemodinámica suele referirse a la presencia de
signos clínicos sugestivos de hipoperfusión (alteración del sensorio, pobre
relleno capilar, etc.), y, sobre todo, a la presencia de hipotensión arterial.
Ahora bien, en los últimos años la evidencia de que la presencia de
hipoperfusión aun en ausencia de hipotensión y/o de estos signos clínicos, a lo
que se denomina shock oculto o compensado, se asocia también a cifras
significativamente elevadas de morbimortalidad7 ha
llevado a un mayor esfuerzo por detectar dichas situaciones de hipoperfusión.
En el paciente crítico,
hablaremos de shock, o insuficiencia cardiovascular, cuando tengamos evidencia
de hipoperfusión tisular. La incapacidad para mantener la adecuada perfusión de
los tejidos va a provocar un incremento en la extracción de oxígeno a nivel
microcirculatorio, así como el inicio de las vías anaerobias a fin de mantener
la respiración celular. Así, en nuestra práctica clínica, hablaremos de
situación de shock cuando detectemos una disminución de las saturaciones
venosas de oxígeno y/o una elevación del lactato sérico, más allá de la
presencia o no de hipotensión arterial
Los principales determinantes
de la llegada de oxígeno a los tejidos son (a) la presión de perfusión y (b) el
transporte global de oxígeno. El proceso de reanimación hemodinámica, mediante
la manipulación de estas variables de presión y flujo, buscará restaurar el
equilibrio entre transporte (DO2) y consumo (VO2) de oxígeno a los tejidos, con
la consiguiente reversión de la anaerobiosis. La corrección del estado de
disoxia debería conseguirse cuanto antes, puesto que la duración del daño va a
condicionar el mayor desarrollo de fracaso orgánico, con consecuencias directas
sobre el pronóstico del individuo.
Presión arterial
Utilizaremos la presión
arterial media (PAM) como estimación de la presión de perfusión de los tejidos.
Puesto que, a nivel fisiológico, la vasculatura pierde su capacidad de
autorregulación a partir de valores de PAM inferiores a 60-65mmHg, la mayoría
de los trabajos han propuesto un valor objetivo de PAM de 65mmHg. En
pacientes sépticos, por ejemplo, un nivel de corte de PAM de 65mmHg durante las
primeras 48h de ingreso demostró ser el que mejor discriminaba a los
supervivientes y no-supervivientes9.
Además, la consecución de niveles más elevados de PAM no ha mostrado
superioridad en resultados. Cabe destacar que trabajos recientes con
videomicroscopia capilar han evidenciado que la microcirculación de
determinados pacientes sí podría beneficiarse de valores más elevados de PAM10,
lo que sugiere la posibilidad de individualizar la PAM de acuerdo a su efecto
sobre la microcirculación. Sin embargo, todavía no se dispone de estudios
prospectivos que analicen el impacto en el pronóstico de la optimización
individualizada de la PAM según parámetros microcirculatorios.
Se contemplan 2 situaciones
especiales en cuanto al manejo de la PAM en la patología crítica aguda: (a) en
las situaciones de hemorragia incontrolable en pacientes traumáticos, y (b) en
los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave sin hemorragia sistémica11.
En la primera situación, se recomienda mantener niveles de PAM de 40mmHg hasta
el control quirúrgico de la hemorragia. En cuanto a las situaciones de
traumatismo craneoencefálico grave en las que exista deterioro neurológico y no
tengamos evidencia de hemorragia sistémica, dado que desconocemos la presión de
perfusión cerebral, se recomienda mantener niveles de PAM de 90mmHg. Una vez
monitorizada la presión intracraneal, ajustaremos el nivel de PAM con el fin de
asegurar la perfusión cerebral
Variables de transporte de oxígeno
Además de asegurar la correcta
presión de perfusión del tejido, deberemos adecuar el DO2 a las
necesidades metabólicas. Para ello, perseguiremos incrementar el DO2. Aunque la
reanimación hemodinámica se basa principalmente en la optimización de las variables
de flujo (asegurando el contenido arterial de O2), como norma general, no
perseguiremos unos valores predeterminados, sino más bien una adecuación de
estas variables hasta llegar a la normalización de los parámetros que nos
reflejan el equilibrio global de aporte-consumo de oxígeno. Así, descartada o
corregida la hipoxemia arterial, no parece lógico pretender unos valores
concretos de DO2, gasto cardíaco (GC) o hemoglobina, sino más bien su
adecuación en función del estado global de oxigenación tisular.
Merece especial mención la
reanimación de pacientes de alto riesgo quirúrgico. En esta población de
pacientes existe evidencia suficiente para recomendar el uso de ciertos niveles
de DO2 (>600ml O2/min/m2) como objetivo en la optimización hemodinámica
tanto pre, como intra o postoperatoria13.
Sin embargo, parece razonable afirmar que el uso de variables que nos informen
del equilibrio entre DO2 y VO2 debería ofrecer ventajas sobre las
variables de DO2 aisladas, para evitar tanto la infra como la
suprarresucitación, con los problemas que cada una conlleva.
Marcadores globales de hipoperfusión
Como acabamos de exponer, más
allá de la consecución de valores de DO2 o flujo predeterminados, la
reanimación hemodinámica pretenderá la normalización de valores fisiológicos de
marcadores de perfusión global del organismo. En la práctica clínica disponemos
fundamentalmente de 2 variables extremadamente útiles para este fin: las
saturaciones venosas de oxígeno y los niveles de lactato.
Saturaciones venosas de oxígeno
La saturación venosa mixta de
oxígeno (SvO2), obtenida en la arteria pulmonar, probablemente representa el
mejor indicador de la adecuación del DO2. En diversas situaciones de patología
crítica, la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), obtenida en la
aurícula derecha, ha demostrado una buena correlación con la SvO2 (aunque
sobreestima en torno al 5%), así como un consistente paralelismo en sus cambios14.
La reducción del GC y/o el aumento de las necesidades metabólicas se traducirán
en un incremento compensador en la extracción de oxígeno, con el consiguiente
descenso de las saturaciones venosas. Este descenso será precoz, pudiendo
preceder incluso a la elevación del lactato sérico. La incorporación de las
saturaciones venosas como objetivo metabólico final del proceso de reanimación
ha demostrado su impacto beneficioso en el pronóstico de diferentes poblaciones
de pacientes críticos15.
Sin embargo, en determinadas situaciones de shock distributivo, la presencia de
SvcO2 elevadas también se ha asociado a mayor mortalidad16.
Este fenómeno vendría determinado por diferentes mecanismos, como fenómenos
de shunt, flujo heterogéneo, o alteraciones en la extracción de oxígeno.
Por tanto, es fundamental conocer las limitaciones de esta variable y, en el
contexto clínico adecuado, disponer de otros parámetros que nos informen sobre
el estado de perfusión tisular del individuo.
Lactato
En general, la elevación en la
concentración de lactato en sangre indica la presencia de hipoxia tisular y
metabolismo anaerobio. La magnitud de esta elevación en los niveles de lactato
se ha correlacionado directamente con el pronóstico del paciente con patología
crítica aguda17.
En cuanto a su utilidad en la guía del proceso de reanimación, la
monitorización del aclaramiento del lactato en respuesta a las intervenciones
terapéuticas no se ha mostrado inferior a la resucitación guiada por SvcO2
En situaciones de hipoxia
tisular, además de la formación de lactato, se producirá también una elevación
de aniones secundarios a la anaerobiosis, así como un defecto en el lavado de
CO2 del organismo. Así, la determinación del exceso de base estándar y de
la diferencia arteriovenosa de CO2 −P(v-a)CO2− puede ser de ayuda en la evaluación
del estado global de oxigenación de los tejidos. Aunque la alteración en los
valores iniciales de exceso de base estándar ha mostrado un valor pronóstico
similar al del lactato, su evolución en el tiempo se ve afectada por múltiples
factores diferentes a la hipoxia celular, por lo que no se recomienda su uso
como parámetro independiente en la guía de la reanimación19.
En cuanto a la P(v-a)CO2 (ya sea central o mixta), diferentes trabajos han
correlacionado inversamente su valor a los valores de índice cardíaco. Niveles
de P(v-a)CO2>6mmHg han demostrado ser útiles en la detección de
hipoperfusión persistente a pesar de la normalización de la SvcO220,
aunque su incorporación a algoritmos de resucitación todavía no se ha testado.
Marcadores de circulación regional y/o microcirculación
A pesar de que en los últimos
años existe una creciente evidencia del valor pronóstico de diferentes
parámetros referentes a la microcirculación, a día de hoy no disponemos de
estudios que evalúen la utilidad de dichos parámetros como objetivo del proceso
de reanimación hemodinámica8.
Así, aunque resulten altamente prometedoras, no podemos recomendar, en el
momento actual, la incorporación de estas tecnologías a la práctica clínica
como objetivo en la guía de la reversión del shock.
1. Definiremos shock como
aquella situación de riesgo vital en la que existe una alteración en el DO2y/o
la capacidad para utilizar el oxígeno, dando lugar a disoxia tisular.
2. La presencia de hipotensión
arterial (PAM<65mmHg) no es necesaria para definir el estado de shock.
3. Ante una situación clínica
sugestiva, la alteración de un marcador de perfusión tisular (lactato y/o
saturaciones venosas de oxígeno) será definitoria de shock, esté acompañada o
no de hipotensión arterial.
Recomendaciones: Objetivos de la reanimación hemodinámica
1. Las medidas de reanimación hemodinámica
deben instaurarse de inmediato, y la consecución de los objetivos marcados debe
darse de la forma más precoz posible (idealmente en las primeras 6h)
2. El primer paso en la
reanimación hemodinámica será la rápida consecución y el mantenimiento de unos
valores mínimos de presión de perfusión de los tejidos, definida como
PAM≥65mmHg.
3. Una vez asegurada la presión
de perfusión, buscaremos corregir la disoxia tisular, definido como
restauración de valores normales de marcadores globales de hipoxia tisular:
SvcO2≥70% (o SvO2≥65%) y/o la normalización de los niveles de lactato.
4, La guía de la reanimación
hemodinámica mediante la monitorización del aclaramiento de lactato no ha
mostrado inferioridad frente a la monitorización de la SvcO2.
5. En pacientes quirúrgicos de
alto riesgo podríamos perseguir la optimización del DO2a valores≥600ml O2/min/m2para
evitar la hipoperfusión tisular.
6. En situaciones de SvcO2≥70%,
un gradiente arteriovenoso de CO2elevado puede indicar persistencia de
hipoperfusión de algunos territorios, por lo que se podría sugerir la
optimización del DO2hasta valores de P(v-a)CO2<6mmHg.
7. En el momento actual, el uso de tecnologías
para la evaluación de la microcirculación o la circulación regional no se ha
explorado en el proceso de resucitación, por lo que no se recomienda su
incorporación rutinaria a la práctica clínica.
8. La integración de los
diferentes objetivos en algoritmos o bundles de reanimación precoz van a
resultar en un mejor pronóstico de los pacientes tratados.
En los pacientes que presenten
hipoxemia grave inicial y exista sospecha de fallo cardíaco o en pacientes con
problemas cardiopulmonares complejos parece razonable monitorizar el GC en
fases más precoces, ya que las medidas de resucitación inicial (expansión de
volumen, aplicación de ventilación mecánica, etc.) pueden empeorar la función
cardíaca y respiratoria. Por otro lado, en el shock cardiogénico, una correcta
y precoz monitorización del GC tiene especial importancia no solo para el
diagnóstico, sino para dirigir el posterior tratamiento
Por último, como ha sido
comentado en el apartado previo, se ha demostrado que en pacientes con alto
riesgo quirúrgico, una adecuada optimización del GC durante la intervención y
en las horas inmediatamente posteriores incide de manera directa en su
pronóstico
En la actualidad, disponemos de
una gran variedad de métodos para monitorizar el GC con importantes diferencias
entre ellos. En el capítulo dedicado a la estimación del GC de la serie de
«Puesta al día en monitorización hemodinámica» se puede encontrar la
información referente a los dispositivos disponibles23.
Estos dispositivos pueden ser clasificados en función del grado de invasividad.
Según esta clasificación, disponemos de sistemas invasivos (CAP), semiinvasivos
(termodilución transpulmonar, litiodilución, análisis del contorno de la onda
de pulso, Doppler esofágico, etc.) y no invasivos (ecografía, biorreactancia,
tecnología Doppler, etc.).
El GC obtenido por
termodilución con el CAP es considerado el método «gold standard» para la
medición del GC desde su introducción en 197024,25.
La mayoría de los métodos de estimación del GC han sido evaluados mediante la
comparación con los datos obtenidos por termodilución con el CAP a pesar de que
esta técnica tiene sus limitaciones y podría no ser el comparador de elección.
El CAP permite además obtener parámetros hemodinámicos relevantes como la
presión de arteria pulmonar (PAP), la presión de oclusión de arteria pulmonar
(POAP) y parámetros de DO2 y VO2. Sin embargo, la utilización del CAP ha
descendido debido su invasividad y al debate sobre sus posibles complicaciones
y sus indicaciones
Entre los métodos semiinvasivos
de estimación del GC se encuentran la termodilución transpulmonar, la
litiodilución y el análisis de la onda de pulso.
La termodilución transpulmonar
es una variante del método de termodilución en la cual la inyección del bolus
de suero se realiza a través de un catéter venoso central y el cambio de
temperatura es detectado por un sensor situado en una vía arterial (femoral o
axilar), obteniéndose el GC mediante una ecuación modificada de la de
Stewart-Hamilton. Su uso es discutido en casos de importantes variaciones
térmicas a nivel corporal, uso de sistemas de depuración extracorpórea y shunts
intracardíacos. Una variedad de estudios han validado este método en diferentes
poblaciones de pacientes críticos
La litiodilución es una técnica
basada en la utilización del cloruro de litio como trazador para el cálculo del
GC. Para su calibración se inyecta un bolus de cloruro de litio en una vía
venosa central o periférica y un electrodo situado en una vía arterial detecta
la concentración de litio en sangre arterial, calculando el GC usando el área
bajo la curva de concentración-tiempo. Su uso está contraindicado en pacientes
en tratamiento con litio, con el uso de relajantes musculares no
despolarizantes y en casos de shunts intracardíacos. Se ha demostrado también
su utilidad en diferentes estudios realizados en unidades de cuidados
intensivos (UCI) y en el ámbito quirúrgico
Entre los métodos no invasivos
destacan la biorreactancia, el Doppler transtorácico y la ecocardiografía.
La biorreactancia, utilizada
por el sistema NICOM® (Cheetah Medical) está basada en el análisis del cambio
de fase que se produce en la onda eléctrica de alta frecuencia que es emitida
al tórax por los cambios en el volumen sanguíneo. Existen resultados
prometedores en pacientes de cirugía cardíaca, pero no disponemos todavía de
suficientes estudios acerca de su utilidad y fiabilidad en poblaciones más
amplias de pacientes críticos
El Doppler transtorácico
consiste en la aplicación de una sonda Doppler ciega sobre diferentes áreas
torácicas que nos permitan medir el flujo a diferentes niveles del sistema
cardiovascular. Esta técnica posee una rápida curva de aprendizaje, sin
necesidad de calibración, pero presenta la limitación de depender del operador.
El sistema más utilizado y con mayor número de publicaciones que lo respalden
es el monitor USCOM® (Pty Ltd). A pesar de sus supuestas ventajas, la
literatura respecto a su uso comparativo con el CAP en cuidados intensivos es
escasa
La ecocardiografía permite
obtener el GC de forma no invasiva (ecocardiografía transtorácica, ETT) o
mínimamente invasiva (ecocardiografía transesofágica, ETE) y ofrece además una
amplia información hemodinámica. A pesar de sus múltiples aplicaciones y la
rápida extensión de su utilización en la UCI, es preciso adquirir un
entrenamiento adecuado para poder garantizar la calidad y fiabilidad de las
medidas
La selección de un dispositivo
u otro de estimación del GC está influida por diversos factores. Algunos de
ellos están relacionados con el propio dispositivo como son sus ventajas y sus
limitaciones. Otros factores pueden ser institucionales o estar relacionados
con el paciente. Además, debería considerarse que una estimación por una
técnica menos invasiva puede ser preferible si puede obtenerse más rápida y
fácilmente, incluso si es ligeramente menos exacta, sobre todo en situaciones
en las que se requiere una valoración rápida de la situación del paciente. Por
otro lado, la comparabilidad de las técnicas para el seguimiento de los cambios
y las tendencias del GC puede ser más relevante en la práctica clínica que el
grado de concordancia de los valores absolutos. En muchos casos, la elección
del dispositivo de monitorización hemodinámica depende no solo de la técnica de
estimación del GC, sino que está relacionada con los parámetros adicionales que
proporciona, la gravedad del paciente y la etiología del shock
. Recomendaciones: Monitorización del gasto cardíaco
1. No se recomienda la
monitorización rutinaria y sistemática del GC en los pacientes con
inestabilidad hemodinámica.
Recomendaciones: Precarga y
estimación de la respuesta al volumen
1. Las medidas de precarga,
como las presiones intravasculares (PVC o POAP), los volúmenes o las áreas, no
permiten predecir con fiabilidad la respuesta al aporte de volumen (L1; B)
aunque valores bajos de precarga (PVC, POAP<5mmHg) pueden asociarse a una
respuesta positiva a la administración de volumen.
2. La VVS o sus parámetros
derivados (variación de presión de pulso, variación del flujo aórtico,
variación del pico de velocidad del flujo aórtico, etc.) han demostrado ser
buenos predictores de la respuesta a volumen en pacientes críticos en
ventilación mecánica controlada, sin esfuerzos respiratorios espontáneos, con
ritmo sinusal, La variación respiratoria del diámetro de la vena cava inferior
y el índice de colapsabilidad de la vena cava superior permiten predecir la
respuesta al volumen en la misma población de pacientes.
3. La maniobra de elevación
pasiva de las piernas (medida mediante contorno de pulso, ecocardiografía o
Doppler esofágico) identifica con gran fiabilidad a los pacientes que responden
a la administración de fluidos. La capacidad predictiva de esta maniobra no se
afecta en casos de fibrilación auricular, volúmenes corrientes bajos o
respiración espontánea.
4. En las situaciones clínicas
en las que los parámetros predictores estáticos y dinámicos no puedan ser
utilizados, se recomienda la realización de una prueba de administración de
volumen (fluid challenge).
Recomendaciones: Evaluación de la contractilidad y la poscarga
1. La FEVI estimada por ecocardiografía, a pesar
de su relativa dependencia de las condiciones de carga, es el parámetro
fundamental de estimación de la contractilidad en la práctica clínica.
2. Los parámetros obtenidos
mediante el CAP (SW, resistencia vascular, GC y presiones de llenado, entre
otros) y otros parámetros ecocardiográficos son útiles en la estimación de la
contractilidad/poscarga a pie de cama. (L2; B)
3. La información obtenida con
los nuevos sistemas de monitorización y con la medición de los péptidos
natriuréticos podría proporcionarnos una valoración de la contractilidad pero
faltan estudios confirmatorios.
La monitorización hemodinámica
pretende ser el soporte y la guía de todo el proceso de optimización del aporte
de O2 a los tejidos, basándose en la premisa de que la detección, el
conocimiento y la comprensión de las alteraciones fisiopatológicas de los
procesos de la enfermedad crítica deberían traducirse en un mejor tratamiento y
una mayor recuperación del paciente. Es importante incidir en que ningún
sistema de monitorización hemodinámica puede mejorar el pronóstico por sí
mismo. Las condiciones que deben cumplirse para que se obtenga un beneficio
clínico son: 1) los datos obtenidos del sistema de monitorización deben ser lo
suficientemente exactos para ser capaces de influir en la toma de decisiones
terapéuticas, 2) los datos deben ser clínicamente relevantes para el paciente,
y 3) el tratamiento instaurado, guiado por la interpretación de los datos
obtenidos, debe repercutir favorablemente en el pronóstico del paciente.
Monitorización básica inicial
La atención inicial al paciente
en situación de shock comprende una anamnesis y una exploración física
adecuadas, junto con la monitorización electrocardiográfica (frecuencia
cardíaca y ECG) y pulsioximétrica (SpO2), no solo para orientar la posibilidad
de existencia de la situación de insuficiencia cardiovascular, sino como
complementos necesarios en el diagnóstico del cuadro clínico.
En cuanto a la monitorización
hemodinámica básica inicial de un paciente con patología aguda potencialmente
crítica, esta vendrá determinada por la propia definición de shock8.
Así pues, será fundamental la medición de la PA y de, al menos, una
variable que nos informe del estado de oxigenación global de los
tejidos, como el láctico sérico o la SvcO2. La importancia de la monitorización
de la PAM como indicador de la presión de perfusión de los tejidos ya se ha
debatido ampliamente con anterioridad en otro apartado. Diversos trabajos han
demostrado que el tiempo de hipotensión en las primeras horas de shock tiene un
efecto acumulativo en el desarrollo de fracasos orgánicos9, lo
que argumentaría la necesidad de una medición frecuente y precisa de la PA.
Paralelamente, la medición de la PA mediante sistemas no invasivos pierde
precisión en las situaciones de shock. Así pues, parecería razonable abogar por
la medición invasiva y continua de la PA en el paciente crítico. De todas
formas, la monitorización de la PA podría ser no invasiva en fases iniciales
durante su estancia en planta de hospitalización o en urgencias.
La ecocardiografía tiene
actualmente un papel relevante en el diagnóstico precoz y en el manejo
terapéutico de los pacientes con inestabilidad hemodinámica como se comentará
en el siguiente apartado de estas recomendaciones
Monitorización hemodinámica continua.
Generalmente, un manejo inicial
adecuado basado en los datos obtenidos de la historia clínica, la exploración
física y de una monitorización básica podría ser suficiente para la obtención
de un desenlace favorable. Sin embargo, en algunos pacientes, a pesar de una
resucitación inicial adecuada, podría producirse una situación de shock persistente
o aparecer nuevas complicaciones relacionadas con el proceso inicial o con las
intervenciones terapéuticas adoptadas. Como ya se había mencionado previamente
en el apartado de estimación del GC, en aquellos pacientes con insuficiente
respuesta a las medidas aplicadas durante las primeras 3-6h o en pacientes con
fracasos orgánicos y/o comorbilidades susceptibles de interferir o empeorar
durante la reanimación en los cuales podríamos precisar un mayor conocimiento
de la fisiopatología del proceso, nos plantearemos un mayor grado de
monitorización hemodinámica continua que nos permita optimizar nuestras
intervenciones, cuantificar sus efectos y evitar complicaciones derivadas de
los tratamientos aplicados
La monitorización hemodinámica
continua debería proporcionarnos información acerca del GC y sus determinantes:
precarga/dependencia de precarga, contractilidad y poscarga. Así pues, junto a
la monitorización de las variables objetivo, ya sean la PAM y saturaciones
venosas de O2 y/o el aclaramiento de lactato, un proceso de reanimación
intensivo requerirá de las tecnologías que permitan evaluar de forma continua estos
parámetros para conseguir su correcta adecuación. La monitorización de las
variables objetivo seguirá siendo fundamental, puesto que son las que
marcarán el final del proceso de reanimación. Será necesaria la medición de
estas variables de forma repetida, después de las intervenciones terapéuticas,
hasta su normalización mantenida en el tiempo.
Además de factores propios del
paciente, en el momento de escoger qué sistema de monitorización vamos a
utilizar, deberemos tener en cuenta otros factores, como son las tecnologías
disponibles en nuestro centro, la experiencia del equipo con cada sistema, el
lugar donde se va a llevar a cabo la monitorización y el proceso de reanimación
(urgencias, UCI, quirófano, etc.) así como el coste-efectividad. El sistema de
monitorización hemodinámica ideal debería ser simple, seguro, relativamente
versátil, fácil de usar, operador-independiente, coste-efectivo, fiable,
preciso y debería proporcionar variables relevantes que nos aporten información
capaz de dirigir la terapia, En la actualidad, ningún sistema disponible cumple
todas estas condiciones. Unos principios que pueden ayudarnos a elegir el
sistema de monitorización hemodinámica continua son los siguientes:
- La monitorización ha
demostrado ser particularmente útil en las fases precoces de la reanimación
hemodinámica y es menos útil cuando el fallo orgánico está establecido.
- Aunque es preferible un
sistema menos invasivo, no siempre es posible debido a que en situaciones
complejas necesitamos una información completa, precisa y fiable que no siempre
proporcionan los sistemas menos invasivos.
- Los sistemas no invasivos podrían
usarse en planta de hospitalización o servicios de urgencias para confirmar un
diagnóstico preliminar, ver la evolución en pacientes de menos riesgo o para
monitorización previa al ingreso en la UCI. Su uso no está recomendado, por el
momento, para el paciente más crítico. En general, a mayor gravedad y
complejidad del paciente, mayor necesidad de tratamiento intensivo y precisión
en las medidas realizadas, premisas que van ligadas, en la actualidad, a mayor
invasividad en los sistemas utilizados
- Es importante la
monitorización de los cambios hemodinámicos en períodos cortos de tiempo (p.
ej., administración de volumen o fármacos inotrópicos). Además, la
monitorización continua de las variables hemodinámicas y la estimación del GC
latido a latido puede ser de mayor utilidad.
- El CAP puede ser útil para el
manejo de condiciones circulatorias complejas en las que se considera de
especial importancia el conocimiento de la PAP, POAP y parámetros de
oxigenación tisular (p. ej., fallo derecho e izquierdo agudo, hipertensión
pulmonar, weaning difícil, pacientes sometidos a cirugía cardíaca o pendientes
de trasplante cardíaco)
- Las técnicas de dilución
transpulmonar que determinan los volúmenes intratorácicos y el agua
extravascular pulmonar se pueden considerar de elección para guiar el manejo
hemodinámico y la aplicación de ventilación mecánica en pacientes con lesión
pulmonar aguda o síndrome de distrés respiratorio agudo. En estos casos, el CAP
podría también ser utilizado
- Los sistemas que obtienen el
GC mediante el análisis de la onda de pulso estarían indicados en el área
quirúrgica, en situaciones de shock séptico o en otros escenarios clínicos sin
complicaciones graves respiratorias. Los dispositivos sin calibración externa
pierden fiabilidad si se producen alteraciones importantes del tono vascular
1. Exploración física completa,
incluyendo ECG y SpO2.
2. Medición inicial y frecuente
de la PA (preferiblemente de manera invasiva) en pacientes con un cuadro
clínico sugestivo de insuficiencia cardiovascular.
3. Medición inicial de un
marcador metabólico de equilibrio DO2/VO2, fundamentalmente el lactato sérico.
4. Medición repetida de un
marcador metabólico de equilibrio DO2/VO2, lactato sérico o saturaciones
venosas de O2, durante el proceso de resucitación. (L1; A)
5. En el manejo inicial del
shock, y en ausencia de otras variables de valoración de dependencia de
precarga y/o GC, la monitorización de la PVC puede ser de utilidad en la toma
de decisiones.
Recomendaciones: Monitorización hemodinámica continua
1. Se recomienda la medición
repetida de un marcador metabólico de equilibrio DO2/VO2, lactato sérico o
saturaciones venosas de O2, durante el proceso de resucitación.
2. Se recomienda la
monitorización hemodinámica continua en los pacientes que persistan con signos
de hipoperfusión tisular transcurridas las 3-6 primeras horas del inicio del
tratamiento y/o en aquellos pacientes en los que se quiera profundizar en la
fisiopatología del proceso.
3. El CAP estaría indicado en situaciones
complejas circulatorias en las que se considera de especial importancia el
conocimiento de la PAP, POAP y parámetros de oxigenación tisular.
4. Los sistemas no invasivos no
están recomendados actualmente para monitorización hemodinámica de pacientes
críticamente enfermos en la UCI. Estos dispositivos quedarían reservados para
pacientes con menor gravedad y/o para aquellos pacientes ingresados en áreas de
hospitalización o urgencias.
1. En la fase inicial de evaluación del shock, la
ecocardiografía básica es una herramienta extremadamente útil para obtener
información sobre su etiología y puede ser de gran ayuda como guía y
monitorización del tratamiento instaurado.
2. En las situaciones de shock
en las que haya una insuficiente respuesta terapéutica o se necesite
profundizar en la fisiopatología del proceso, debería realizarse una
ecocardiografía de nivel avanzado.” “Monitorización hemodinámica en el paciente
crítico. Recomendaciones Sociedad Espanola de Medicina Intensiva, Crítica y
Unidades Coronarias, 8 de octubre de 2013”
SOPORTE CIRCULATORIO.
Elementos que necesitan soporte
hemodinámico son:
·
Falla cardiaca(Gasto cardiaco
bajo por alteraciones de la contractibilidad miocardita) edema agudo pulmonar
·
Choque cardiogènico, gasto
cardiaco bajo, hipoperfusión tisular sistémica, evidencia de otros órganos o
sitemas y lactato elevado.
·
Soporte circulatorio.
·
IAM.
·
Miocardiopatia por sepsis
·
Miocardia por stres de
Takotsubo
·
Miocarditis
·
Estatus posparo
·
Posoperados de cirugía cardiaca
·
Otros.
Ø
Precarga elevada
Ø
Inotrpismo bajo
Ø
Cronotropismo elevado o baja
Ø
Poscarga baja
Los
dispositivos de monitorización hemodinámica se clasifican en:
NO INVASIVOS:
-ECG
-Pulsioximetría
-Esfingomanómetro.
INVASIVOS:
-Catéter
arterial
-Análisis del contorno del
pulso arterial
-Catéter
venoso central.
-Catéter
en arteria pulmonar
TRATAMIENTO.
Soporte vital
Vìa aérea avanzada
Ventilación mecánica invasiva
Vasoactivos
Inotrópicos levosimendel
sensibilizador de los canales de calcio, aumenta la contractibilidad miocárdica
sin consumo de oxigeno adicional, permanece el efecto hasta 3 meses, la
dobutamina produce taquicardia, incrementa el consumo de oxigeno miocardio
CHOQUE REFRACTARIO.
Medidas de soporte
circulatorio.
Balón de contrapulsaciòn
aórtico. El balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP) es el dispositivo de
asistencia de corta duración más utilizado en la actualidad debido a su fácil
manejo y funcionamiento, así como a sus excelentes resultados. La asistencia
mecánica circulatoria debe comenzar por los dispositivos más simples,
progresando hacia los más complejos según la respuesta del paciente. El
mecanismo básico por el cual ejerce su efecto consiste en un desplazamiento de
volúmenes mediante el cual se ejerce un descenso de la poscarga del ventrículo
izquierdo (VI), con la resultante disminución del trabajo cardíaco, del consumo
de oxígeno del miocardio y, por lo tanto, en un aumento de la presión
diastólica que va a mejorar la perfusión coronaria a nivel proximal y la
perfusión periférica a nivel distal. Desde el punto de vista del tipo de
asistencia, se debe considerar como una asistencia en serie que requiere obligatoriamente
la actividad del ventrículo y que provoca un aumento limitado del volumen de
eyección.
Cateter por vìa femoral instalado en la aorta
en la zona de seguridad antes de la
arteria subclavia y por arriba de las aterias renales.
Efectos hemodinámicos que se busca:
Ø
Cambios de la forma de onda y
disparadores
Ø
Evaluación de ka forma de onda
de BCPIA
Ø
Evaluación del BCPIA por
tenporizaciòn
Ø
Inflado optimo
Ø
Tiempo de inflado optimo
Ø
Activación y sincronía con
trazos de ecg
ETAPAS DE LA ATENCIÒN DEL
ESTADO DE CHOQUE
1. Salvamento: Obtener una tensipon arterial minima aceptables (realizar intervenciones
crìticas invasivas) ocurre en las primeras 2 horas de la atención de un àciente
grave donde no se debe administrar mas de 2 litros de solución,
2. Optimización: Proveer adecuado disponibilidad de oxìgeno, optimizar gasto
cardiaco SvcO2, lactato.
3. Estabilización: Medidas de soporte a órganos, minimizar complicaciones.
4. Desescalaciòn: Destetar de aminas vasoactivas, alcanzar balance negativo de líquidos.
Evitar.
Ø
Inflado temprano
Ø
Inflado inflado tardìo
Ø
Desinflado temprano
Ø
Desinflado terdio
INDICACIONES
Ø
Angioplastia coronaria de alto
riesgo
Ø
Choque cardiogenico
Ø
Peri y pos operatorio
quirúrgico cardiaco
Ø
Preoperatorio de cirugía
cardiaca
Ø
Angina inestables
Ø
IAM
Ø
Falla cardiaca congestiva
refractaria.
Ø
Otros
CONTRAINDICACIONES
Ø
Insuficiencia valvular aortica
severa
Ø
Aneurisma abdominal o aórtico
Ø
Enfermedad arterial aortica o
iliaca calcificada grave o enfermedad vascular periférica grave
EFECOS SECUNDARIOS
Isquemia de extremidades
Sangrado excesivo de sitio de
inserción
Trombocitopenia
Inmovilidad del catéter con
balón
Fuga de globo
Infección
Trombosis
AVALUACIÒN DEL PACIENTE
Signos vitales
Oxigenación
Producción de orina
Perfusiòn periférica
El sistema nervisos central
Condición general
CONSIDERACIONES DE TRANSPORTE
Ø
Tener en cuenta la fuente de
energía
Ø
Duración de las baterias
Ø
Es espacio físico
VARIABLES HEMOFINÀMICAS
Variaciòn de la presión del
pulso
Normal de 5 - - 10 mmhg
BIBLIOGRAFÌA
·
Vincent
JL, Rhodes A, Perel A, Martin GS, Della Roca G, Vallet B, et al. Revisión clínica: actualización sobre la monitorización
hemodinámica Consenso de 16. Crit Care. 2011
·
García X, Mateu L, Maynar J,
Mercadal J, Ochagavía A, Ferrandiz A, et al. Estimación del gasto cardíaco. Utilidad en la práctica clínica. Monitorización disponible
invasiva y no invasiva.
·
Monitorización hemodinámica en
el paciente crítico. Recomendaciones Sociedad Espanola de Medicina Intensiva,
Crítica y Unidades Coronarias, 8 de octubre de 2013;
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