VÌA AEREA AVANZADA
DIPLOMADO EN AEROMEDICINA Y CUIDADOS
CRÌTICOS
5TA VERSIÒN
TEMA : MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Alumno : Dr.
Edin Maldonado Cubas
Profesor Titular : Jaime Charfen
Vías Aéreas
DESARROLLO.
1.
Introducción.
El manejo de la
vía aérea constituye
la primera prioridad en la atención de todo paciente en emergencia, ya sea de
situaciones de trauma o médico, se debe usar el método más adecuado de control
de movimiento de columna cervical y proceder con la apertura de la vía aérea si
así lo requiera la situación médica del paciente, es de importancia el mantener
la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal
y laríngeo de ser posible, siempre y cuando el paciente no presente dolor o
resistencia al movimiento.
La presencia de
trauma, por otro lado, requiere del control simultáneo de la columna cervical,
la cual debe mantenerse en posición neutra sin hiperextensión del cuello, pues
ello está contraindicado ya que debemos asumir que todo paciente con traumatismo
craneoencefálico puede tener una lesión a nivel cervical hasta demostrar lo
contrario.
Existe muchos parámetros de debemos considerar para la
administración de oxigeno suplementario, no sólo la alteración de los valores
de referencia respecto al número de ventilaciones o la saturación de oxígeno,
si no también respecto a la calidad de cada respiración, la perfusión reflejada
en la oxigenación tisular y de mucosas, la altura sobre el nivel del mar, la
condición médica preexistente como un bronquitis crónica, etc entre otras.
Hoy en día existe muchos dispositivos que nos ayudan a
realizar el control del funcionamiento de la vía aérea, pero que debe ser
complementado con la capacitación y/o entrenamiento del profesional de la salud
para reconocer cuando estos equipos puedan tener un mal funcionamiento o no se
adapte al contexto, la clínica y la buena interpretación de las manifestaciones
clínicas del paciente son tan o más importantes que los dispositivos de
control.
Aprender el manejo de la vìa es tan importante no sólo
para el médico anestesiólogo de un quirófano, sino para todo profesional de la
salud dada la importancia de saber el manejo de ello en la vida y salud del paciente
2. Anatomía y fisiología de las vías aéreas.
Definición y función:
Conjunto de estructuras anatómicas organizadas para
conducir y acondicionar el aire desde el exterior hacia el alveolo y producir
el intercambio gaseoso.
“Para poder realizar un
manejo adecuado de la vía aérea, debemos conocer algunas nociones básicas de la
anatomía de ella.
Es posible identificar las principales
estructuras que la conforman El camino que recorre el aire desde el medio
ambiente para llegar a los pulmones habitualmente es: cavidad nasal
(ocasionalmente cavidad oral), nasofaringe, orofaringe, laringe, (pasando a
través de las cuerdas vocales) y tráquea.
Consideraciones anatómicas relevantes para el
manejo de la vía aérea:
a)
El plexo de Kiesselbach (Figura 2), es un área muy vascularizada que se
encuentra en la región anteromedial del septum nasal. Recibe irrigación de las
arterias etmoidales anteriores y posteriores, arteria esfenopalatina, arteria
palatina y labial superior. Es el lugar más frecuente
b)
de origen de las epistaxis, por lo que debe tenerse en cuenta ante
la necesidad de colocar cánulas nasales o intubación nasotraqueal.
c)
Los cóndilos de la mandíbula articulan con la articulación témporomandibular dando
cuenta de los primeros 30º de apertura bucal. Más allá de ellos, los cóndilos
se subluxan hacia anterior, bajo el arco zigomático logrando una mayor
apertura. La maniobra de protrusión mandibular utilizada para desplazar la
lengua hacia anterior y despejar la vía aérea requiere de la subluxación de los
cóndilos mandibulares. Importante durante la ventilación con mascarilla facial
e intubación. Si esto no se logra, se tendrán problemas para la ventilación e
intubación del paciente.
d)
A nivel de la faringe, la permeabilidad de ésta es mantenida por el
tono muscular de los músculos faríngeos. Si se utilizan agentes sedantes o
hipnóticos, éstos disminuirán el tono muscular favoreciendo la obstrucción de
la vía aérea.
e)
A nivel de la laringe existe el pliegue medio glosoepiglótico que une
la base de la lengua con la epiglotis. La presión realizada sobre este pliegue
cuando se utiliza una hoja de laringoscopio curva levanta la epiglotis y expone
la glotis dando una visión adecuada para la intubación traqueal
f)
Los cartílagos aritenoides, responsables del movimiento de las cuerdas
vocales, pueden ser dañados con la inserción de un tubo endotraqueal muy
grande, ya sea directamente o por isquemia, produciendo una lesión laríngea
permanente.
g)
La membrana cricotiroidea. mide aproximadamente 2 cm de ancho y un cm de
alto.
Está ubicada entre el cartílago tiroides y cricoides
y es un hito anatómico muy importante, ya que las técnicas avanzadas de manejo
de vía aérea lo utilizan como punto de entrada para la inserción de
dispositivos quirúrgicos o percutáneos de ventilación. Es importante destacar
que se recomienda puncionar en la mitad inferior de la membrana para evitar la
lesión de la arteria cricotiroidea, rama de la laríngea superior y que está
presente en aproximadamente un 60% de los pacientes en la mitad superior de la
membrana cricotiroidea.
Aunque las consideraciones anatómicas de la vía
aérea son muchas, por la extensión de ellas se han expuesto las más
importantes. Se recomienda la revisión de otros artículos y libros que han
tratado el tema de manera clara y dirigida al manejo de la vía aérea
3.
Evaluación de la vía aérea
La evaluación de la vía aérea de un paciente se
inicia con la observación de sus rasgos anatómicos: forma y tamaño de la boca,
nariz, mandíbula y cuello; existencia de eventuales masas o alteraciones
anatómicas que pudieran alterar el flujo normal de aire desde el exterior a los
pulmones.
El manejo de la vía aérea en personas que requieren
asistencia ventilatoria, ya sea por causas accidentales, traumáticas,
patológicas o en pacientes sometidos a anestesia general o sedación, puede ir
desde la instalación de una simple mascarilla facial, mascarilla laríngea,
intubación endotraqueal, hasta la cricotirotomía o traqueostomía. Existen
distintas alternativas para proteger y mantener permeable la vía aérea. La elección
del método a utilizar, dependerá de factores dependientes del paciente, de la
disponibilidad de elementos para ello y de la situación clínica particular.
Las técnicas más simples para el manejo de la vía aérea
incluyen:
- Ventilación con mascarilla facial (con o sin cánula
orofaríngea o nasofaringea).
- Mascarilla laríngea clásica o tubo laríngeo.
- Intubación endotraqueal vía oral.
Dentro de las técnicas más avanzadas podemos mencionar la
utilización de:
- Mascarilla laríngea de intubación (Fastrach).
- Videolaringoscopio.
- Fibroscopio Bonfils.
- Fibrobroncoscopio.
- Cricotirotomía o traqueostomía.
- Ventilación jet translaríngea.
- Intubación retrógrada.
El objetivo principal de todas estas técnicas es lograr
ventilar al paciente.
Para ello, lo más clásico y frecuente es disponer de un tubo
localizado en el interior de la tráquea: intubación endotraqueal, habitualmente
instalado vía oral. Como alternativa, existen otras vías a través de las cuales
se puede llegar a la tráquea. Estas son la nasal y la cricotirotomía o la
traqueostomía.
A continuación revisaremos cómo se evalúa una vía aérea,
algunas definiciones relacionadas con dificultades en su manejo y ciertas
técnicas básicas y avanzadas. Finalizaremos con la proposición de un carro de intubación
difícil.
La
vía aérea del paciente se revisa rápidamente para asegurar su permeabilidad
(abierta y libre) y que no existe peligro de obstrucción. Las causas comunes de
obstrucción de la vía aérea incluyen lengua, dientes y dentaduras rotas o
dañadas, vómito, sangre y otras secreciones.
5 Estabilización de la columna
cervical: En todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión
importante se debe sospechar una lesión de la columna hasta que se haya
descartado concluyentemente la lesión.
6 RESPIRACIÓN (VENTILACIÓN): El
primer paso es administrar oxígeno efectivamente a los pulmones de un paciente
para ayudar a mantener el proceso metabólico aeróbico.
La hipoxia (niveles bajos de oxígeno en la
sangre) puede resultar de una ventilación inadecuada de los pulmones y lleva a
falta de oxigenación de los tejidos del paciente.
La
frecuencia ventilatoria se puede dividir en los siguientes cinco niveles:
a) Apneica. El paciente no está ventilando.
b) Lenta. Una frecuencia ventilatoria muy lenta puede indicar
isquemia (aporte reducido de oxígeno) cerebral.
c) Normal. Si la frecuencia ventilatoria es entre 16 y 24
respiraciones/minuto, el proveedor de la atención prehospitalaria debe observar
estrechamente al paciente
d) Rápida. Si la frecuencia ventilatoria es >24
respiraciones/minuto (taquipnea), el paciente debe ser observado de manera
estrecha para ver si éste está mejorando o empeorando.
e) Anormalmente rápida. Una frecuencia ventilatoria mayor de 30
respiraciones/minuto (taquipnea grave) suele indicar hipoxia, metabolismo
anaerobio o ambos, con acidosis como resultado (aumento del ácido).
Dentro de los factores asociados a problemas en
el manejo de la vía aérea (ventilación), podemos mencionar:
- Dificultades previas.
- Obesidad.
- Limitación apertura bucal, menor de 3,5 cms.
- Lengua grande.
- Micrognatia.
- Protrusión incisivos superiores.
- Mallampati 3 o 4.
- Cuello corto y grueso.
- Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm. con
la cabeza hiperextendida.
- Distancia esternomentoniana menor de 12,5 cms.
con la cabeza hiperextendida.
La clasificación de Mallampati se basa en la
cantidad de estructuras que se logra visualizar en la cavidad oral, con el
paciente frente al observador, con la boca abierta y la lengua protruida al
máximo. Se cataloga de I a IV, según se logre ver pilares y úvula completa,
clase I; hasta clase IV, en que no se logra visualizar la base de la úvula
7 Ventilación difícil:
Incapacidad de mantener saturación de oxígeno
mayor a 90% o de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a
presión positiva y oxígeno al 100%.
8 Laringoscopía difícil:
Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con
laringoscopía convencional.
Intubación endotraqueal difícil:
Inserción tubo endotraqueal requiere más de 3
intentos o más de 10 minutos
9 Vía aérea difícil:
Situación clínica en la cual un anestesiólogo
entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilación con
mascarilla facial, en la intubación endotraqueal o ambas.
Interactúan factores del paciente, ambiente
clínico y habilidades del operador.
10 Técnicas para el manejo de
la vía aérea
a)
Ventilación con mascarilla facial
Dentro de los predictores de dificultad de
ventilación con mascarilla facial podemos mencionar:
• Índice de masa corporal de 30 kg/m2 o más.
• Presencia de barba.
• Mallampati III ó IV.
• Edad de 57 años o más.
• Historia de ronquido.
• Protrusión de la mandíbula limitada (7).
Esta técnica se utiliza en pacientes despiertos o
inconscientes que son incapaces por si mismos de mantener una adecuada
oxigenación. Es necesario contar con una mascarilla adecuada que permita
incluir en ella la nariz y la boca. Son mascarillas transparentes que constan
de una conexión universal de 15 mm para la bolsa de ventilación, un cuerpo
rígido y un colchón o collar inflable circunferencial que distribuye en forma adecuada
la presión que se ejercerá sobre la cara para sellarla y evitar la fuga de
aire. Se coloca desde el puente nasal hacia la boca cubriéndola, apoyando la
región distal de ella sobre la cresta alveolar dental. No se necesita incluir
el mentón. Si la máscara es muy grande se corre el riesgo de apoyarse sobre los
globos oculares pudiendo producir una respuesta vagal intensa e isquemia de la
retina. La mano no dominante se utiliza
para fijar la máscara en la cara del paciente y
la dominante se ocupará de la ventilación con la bolsa. Los dedos pulgar e
índice se colocan sobre ella sellando la máscara realizando la presión
necesaria sobre la cara que evite la pérdida de aire y los dedos medio, anular
y meñique se utilizan para desplazar la lengua mediante la maniobra de
subluxación mandibular (Figura 6). Si no se consigue la ventilación se sugiere
el uso de una cánula orofaringea para permeabilizar la vía aérea. Si el
paciente ventila de manera espontánea se debe apoyar la ventilación
con volúmenes no mayores a los 500 ml y presiones de vía aérea no mayores a las
de esfínter esofágico inferior (25 cm H2O) para no insuflar aire en estómago
(8, 9). Así descrita pareciera una técnica fácil, pero requiere de
entrenamiento y práctica. También se puede realizar con dos operadores cuando no
se logra ventilar al paciente.
b)
Intubación Endotraqueal
Esta técnica es considerada el gold standard para asegurar
una vía aérea permeable. Una de las primeras series publicadas sobre intubación
orotraqueal fue realizada por el pediatra francés Eugène Bouchut y consistió en
siete casos de niños con difteria que fueron sometidos a este procedimientos
para atravesar la membrana que obstaculizaba mortalmente su respiración desde
entonces hasta ahora, los avances han permitido que la intubación orotraqueal
sea uno de los procedimientos de uso habitual más utilizados. Antes de la
realización del procedimiento es necesario tener claros algunos conceptos. La
laringoscopía busca una visión directa de la laringe y para poder lograr esto
se requiere alinear la vía aérea superior. Para esto se describen tres ejes que
deben alinearse: el eje oral, el faríngeo y el laríngeo. Para alinear el eje
faríngeo con el laríngeo, es necesario colocar a nivel del occipucio una
almohada o cojín de 10 centímetros de espesor que logre levantar la cabeza y llevarla
a la posición de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros dos ya
alineados se debe realizar una hiperextensión de cuello en forma delicada pero
firme. De esta manera la exposición de la glotis para la intubación será la
mejor y nos permitirá realizar la intubación
Luego se debe introducir el laringoscopio por la comisura
bucal por el lado derecho y avanzarlo hasta el surco glosoepiglótico, desplazar
la lengua hacia la izquierda y traccionar el laringoscopio hacia ventral, logrando
de este modo la elevación de la epiglotis y la exposición de las cuerdas
vocales (Figura 9). Sin dejar de traccionar se inserta el tubo mirando en todo
momento su extremo distal hasta verlo atravesar las cuerdas con el bisel
paralelo a ellas. El laringoscopio se debe manipular con la mano izquierda e
introducir el tubo con la mano derecha. Esta
técnica requiere de práctica frecuente para lograr un manejo
adecuado de los instrumentos utilizados. El tubo endotraqueal provee la mejor protección
contra la aspiración de sustancias extrañas cuando se introduce un tubo con
cuff.
c)
Mascarilla Laríngea
La mascarilla laríngea (Figura 10) surgió de la investigación
para lograr un dispositivo más confortable y menos invasivo que la mascarilla facial
y el tubo endotraqueal respectivamente, en la mantención de la vía aérea. Fue
desarrollada por el Dr. Archie Brain y actualmente forma parte de los
dispositivos de rescate en el algoritmo de la ASA para el manejo de la
intubación difícil (6). Para su introducción se guía con el dedo índice de la
mano dominante hacia la hipofaringe, siguiendo la curvatura del paladar
(Figuras 11 y 12). Se impulsa hasta que se sienta resistencia, procediendo a
inflar el cuff con un volumen de aire que está determinado para cada número de
mascarilla. En esta posición, debido al diseño de este dispositivo, su apertura
distal generalmente queda enfrentando a la glotis, lo que permite una
ventilación adecuada del paciente. Esto se corrobora observando los movimientos
torácicos con la ventilación y la salida de CO2 en la espiración (capnografía).
La elección del tamaño de la mascarilla laríngea, depende del peso del
paciente.
Recordar que no sella la vía aérea y por lo tanto puede haber
aspiración de contenido gástrico.
Figura
9. Inserción del Laringoscopio para exponer la glotis.
11 Técnicas avanzadas para el
manejo de la vía aérea
Se refieren a aquellas técnicas que son de manejo
del anestesiólogo.
Son más complejas en cuanto a su aplicación y
requieren de elementos y dispositivos que no se encuentran generalmente fuera
del ámbito de pabellón.
a)
Fastrach o Mascarilla laríngea de intubación
Es un tipo especial de mascarilla laríngea que
está diseñada con el fin de lograr la intubación a través de ella (Figura 13).
Conserva las características generales de la máscara laríngea clásica, pero
tiene un tubo rígido a través del cual se puede insertar un tubo de silicona anillado
y con cuff que permite asegurar la vía aérea del paciente.
Una vez instalada frente a la glotis y conseguida
la ventilación del paciente se introduce el tubo endotraqueal (Figura 14).
Luego se retira la máscara manteniendo el tubo en posición, con un estilete
diseñado especialmente para eso, de modo de que al sacar la máscara el tubo se
mantenga en la tráquea. La intubación se realiza a ciegas y se verifica la
posición correcta del tubo mediante la observación de los movimientos torácicos
y la medición de CO2 espirado. Existe en versiones reusable y desechable.
b)
Videolaringoscopios
Durante la última década se han desarrollado
laringoscopios que llevan en el extremo distal de la hoja una cámara de video
de alta resolución con el fin de visualizar la glotis e introducir un tubo
endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis, sino a través de
una pantalla de alta definición que puede estar en el mango del dispositivo o
al lado del paciente. Existen diferentes marcas y modelos:
Glidescope (Figura 15), C-Mac Storz (Figura 16),
AWS Pentax, MacGrawth, Airtraq, etc. (con hoja Macintosh, con hoja angulada o con
canal para la inserción del tubo), estando todos en estudio para evaluar su
utilidad en el manejo de la vía aérea normal y difícil (11, 12, 13, 14, 15).
Requieren poco entrenamiento para personas que intuban de la manera tradicional
frecuentemente. Sin embargo se han reportado complicaciones derivadas de su uso
como lesión de paladar blando. Faltan estudios para encontrar su lugar en el
manejo de los pacientes difíciles de intubar.
Figura
10. Mascarilla laríngea clásica.
c)
Cricotirotomía
La cricotirotomía consiste en la realización de un orificio
en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fin de lograr una
manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente. Es un
procedimiento de emergencia y está indicado en todas aquellas situaciones que
requieran control de la via aérea en que no se pueda ventilar a un paciente con
mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada
del paciente por otro medio de rescate (ej. Máscara laríngea, Tubo laríngeo,
fibrobroncoscopia, etc.). Existen dos técnicas para su realización. Una es la
quirúrgica en la que se realiza una incisión a nivel de la membrana
cricotiroidea con el fin de exponer el lumen de la vía aérea e instalar ya sea
un tubo o una cánula para lograr la ventilación. La otra técnica es por
punción. Existen diferentes set de punción cricotiroidea que permiten la
instalacion, mediante la técnica de Seldinger o por pución directa, de
distintas cánulas que permitirán la vetilación de emergencia (Figuras 19, 20).
No es una técnica electiva, sino de emergencia que permite la ventilación hasta
que se asegure de otra forma la ventilación del paciente. Las
contraindicaciones de este procedimiento son relativas pero incluyen menores de
10 años (pero está absolutamente contraindicada en menores de 5 años). En ellos
se realiza ventilación a alto flujo por punción cricotiroidea), tumores
cervicales o anatomía cervical distorsionada y coagulopatías
Figura
19. Set de Cricotirotomía percutánea
Bandeja
con elementos para cricotirotomía quirúrgica.
d)
Ventilación Jet Translaríngea
La ventilación translaringea es un procedimiento menos
invasivo que la cricotirotomia, con menor tasa de complicaciones, pero tiene el
defecto que es solo de salvataje ya que no nos establece una vía aérea duradera
y segura, por lo tanto, siempre es seguida de otro procedimiento, bien sea
intubación retrógrada, cricotirotomia, traqueostomía o cualquier otro método
que nos permita acceder a una vía aérea segura. Lo más rápido es insertar un
catéter en la membrana cricotiroídea y lograr la ventilación jet, estabilizar
al paciente y proceder con la vía aérea definitiva.
Se realiza una punción con uno de los trócares de los equipos
disponibles en el mercado en la membrana cricotiroidea en 45º hacia caudal y se
conecta a una fuente de alto flujo de oxígeno.
Tiene el problema de la retención de CO2 del paciente. Sin
embargo esto se puede manejar manteniendo una relación inspiración/expiración
de 1:4 mientras se realiza el aseguramiento de la vía aérea. Dentro de sus complicaciones
destaca el barotrauma y enfisema subcutáneo. Hay que recordar que es un
procedimiento de salvataje que debe ser realizado por personas entrenadas.
Técnica
de Ventilación Jet Translaríngea.
e)
Intubación retrógrada
Se define como la inserción de un tubo en la tráquea asistida
por una guía que se introduce en la vía aérea desde el exterior a nivel del
área peri cricoídea, en dirección cefálica hacia la cavidad oral o nasal, con
el fin de dirigir la entrada del tubo endotraqueal a la vía aérea y asegurar de
este modo la ventilación del paciente.
Es una técnica de asistencia a la intubación orotraqueal y
que hasta antes de la aparición del fibrobroncoscopio era muy utilizada para
las intubaciones vigiles. Actualmente se utiliza principalmente cuando no se
dispone del fibrobroncoscopio o cuando la utilidad de éste está limitada por la
gran cantidad de secreciones o sangre que no permite la visualización de la
glotis. En el mercado existen set de intubación retrógrada que traen todos los
elementos necesarios para su realización.
A través de una guía que se inserta desde una punción en la membrana
cricotiroidea hacia cefálico y que se exterioriza por la boca o por cavidades
nasales, se introduce un tubo endotraqueal guiado en forma ciega hasta la
laringe y luego de retirar la guía, se continúa avanzando el tubo hasta su
posición final. Tiene riesgos asociados como sangramiento, lesión laríngea,
enfisema subcutáneo, infecciones e incluso intubación fallida. Sin embargo se
puede asociar al uso del fibrobroncoscopio como guía para asegurar la posición
del tubo disminuyendo las complicaciones. Debe ser realizada por médicos
entrenados en la técnica
Técnica de Intubación retrógrada. Adaptado de Benumof´s
Airway
Management.
Second Edition. 2007 Ed. Mosby
12 Algoritmos y Carro de
Intubación Difícil
Las dificultades de intubación pueden ocurrir aún
en casos aparentemente considerados fáciles: vía aérea difícil no reconocida.
Por ello, es recomendable disponer de algún algoritmo conocido y sencillo y de
un carro de intubación difícil. Desde el primer algoritmo propuesto por la ASA
en 1993 (Figura 23), han aparecido otros en diferentes países y épocas, tratando
de incorporar los nuevos dispositivos para manejo de la vía aérea; es
recomendable en todo caso disponer de uno propio.
En lo que se refiere al carro de intubación, éste
deberá contener los elementos disponibles de acuerdo a las posibilidades de
cada lugar. En general, debe contar al menos con:
a)
Laringoscopio rígido con hojas de diferentes formas y tamaños.
b)
Tubos endotraqueales de
diferentes tamaños.
c)
Guías para tubo endotraqueal: estiletes semirígidos,
intercambiador de tubo para ventilación, estilete luminoso, pinzas.
d)
Cánulas faríngeas y nasofaríngeas.
e)
Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños y tipos: clásica, de
intubación, proseal, supreme.
f)
Fibrobroncoscopio.
g)
Equipo de intubación retrógrada.
h)
Dispositivo de ventilación no invasivo de emergencia: combitubo,
jet ventilator transtraqueal.
i)
Equipo para vía aérea invasiva de emergencia: cricotirotomía.
j)
Detector de CO2 exhalado.
Cada vez que se sospeche la posibilidad de una intubación
difícil, este carro debe estar disponible. La mayoría de estos elementos,
requieren de un entrenamiento especial para su utilización.
Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil.
Métodos manuales para permeabilizar la vía aérea
depende de si se trata de trauma o es un paciente médico
El requerimiento de oxigeno está
en base al análisis de las manifestaciones clínicas del paciente, es decir si
tiene hipoxia, si tiene hiperventilación, esfuerzo respiratorio, distres
respiratorio.
13. Oxigenoterapia
En condiciones normales, el aire
atmosférico tiene una concentración de oxigeno de un 21 % y el aire espirado un
16-17 %, el cual si bien no es el ideal, puede permitirnos una oxigenación mínima
para mantener la reanimación cardiopulmocerebral (RCPC) hasta la llegada de
apoyo vital avanzado. El aporte de oxígeno es vital en todos los pacientes con
emergencias, tanto médicas como traumáticas. Constituye una forma sencilla de prevenir
complicaciones y de garantizar que la reanimación tenga mejor calidad.
Formas de administrarlo:
a)
Suplementario: A través de un catéter nasal o máscara, si la frecuencia
respiratoria se encuentra entre 10 y 12 resp/min o entre 20 y 30 resp/min.
b)
Asistido o controlado: A través de ventiladores mecánicos, si la
frecuencia respiratoria se encuentra por debajo de 10 resp/ minuto o por encima
de 30 resp/min. Este método es el utilizado
por los sistemas de emergencia médica móvil, servicios de urgencia o
unidades de terapia.
Los sistemas para el suministro
de oxígeno pueden clasificarse en: De bajo flujo, en los cuales el suministro
de oxígeno garantiza una parte del volúmen del gas inspirado, el oxígeno se
diluye con el aire ambiental por lo que su concentración varía en el tiempo y
con cada inspiración y los de alto flujo los cuales proveen todo el volúmen de
gas que el paciente necesita y aporta una concentración constante
independientemente de los cambios del patrón respiratorio.
Objetivos de la oxigenoterapia
Los objetivos generales de la oxigenoterapia es
mantener una adecuada oxigenación a los tejidos minimizando el trabajo
cardiopulmonar. Los objetivos específicos son:
● Corregir
hipoxia documentada o por sospecha
● Disminuir los síntomas asociados a hipoxemia
crónica
● Disminuir la carga de trabajo que aporta la
hipoxemia al sistema cardiopulmonar
● Aumentar tolerancia al ejercicio
“Podría
representar una caída peligrosa en la PaO2, como se puede verificar en la curva
de disociación hemoglobina (Figura 1). Sin embargo, en Chile es indicado el uso
de oxigenoterapia si la saturación es ≤ 93% (7).
●
Favorecer el crecimiento somático ● En hipoxemia crónica controlar la
hipertensión pulmonar La corrección de la hipoxemia se produce elevando los
niveles de oxígeno en alvéolos y sangre, siendo el objetivo más tangible, fácil
de medir y registrar mediante la oximetría de pulso. Junto con disminuir la
hipoxemia también se puede aliviar síntomas asociados: trastornos pulmonares
como EPOC, enfermedades pulmonares intersticiales y síntomas mentales producto
del aporte adicional de O2. Otro cambio importante es disminuir la carga del
sistema de compensación manifestado por aumento de ventilación y gasto, ya que
en casos de hipoxemia aguda el corazón debe bombear mucha sangre por minuto
para satisfacer las demandas de los tejidos. Esta reducción de la carga de
trabajo es particularmente importante cuando el corazón ya está estresado por
enfermedades como el infarto al miocardio. (7) Guía clínica Para dar sustento
técnico al uso de oxigenoterapia, la Asociación Americana de Cuidados
Respiratorios (American Association for Respiratory Care, AARC) ha desarrollado
y publicado una guía clínica práctica para entregar de manera segura y efectiva
O2 a pacientes adultos y pediátricos. (Ver tabla 1)
Evaluar la necesidad
para la oxigenoterapia Existen 3 maneras de identificar la necesidad de O2.
● Uso de medidas de laboratorio para
documentar la hipoxemia.
● Problema o condición
clínica específica.
● Manifestación de
hipoxemia mediante taquipnea, taquicardia, cianosis y apariencia general de
angustia.
Como se aprecia en la
guía clínica propuesta por AARC existen ciertas manifestaciones que difieren
entre grupos etarios. Al respecto la Organización Mundial de la Salud da a
conocer una serie de signos de manera jerarquizada que son indicativos de
oxigenoterapia en paciente pediátrico (Ver tabla 2)
Precauciones
y peligros en el suplemento de oxígeno Existen peligros y precauciones al
momento de administrar O2, al respecto la guía clínica AARC menciona cuales son
los de mayor prevalencia. Entre ellos están: (8) Toxicidad del Oxígeno,
determinada por alta PaO2 y largo tiempo de exposición al gas (ver efectos
fisiológicos durante el tiempo al suministrar O2 al 100% (Ver tabla 3).
Conclusión: El manejo de la vía aérea del paciente de
emergencias es fundamental para el manejo de la emergencias, no sólo debe basarse
en la cuantificación de la frecuencia respiratorio sino también en la calidad
de las respiraciones, no solo se debe basar en los dispositivos de ayuda como
el axìmetro de pulso que sirven de apoyo, pero que tienen sus limitantes, sino también
en la calidad de la perfusión tisular, es esfuerzo respiratorio, no se debe negar
oxígeno a un paciente si lo necesita, pero también tener cuidado que el oxígeno
administrado en exceso o sin necesidad por el paciente, produce efectos
adversos que pueden ser letales para el paciente, no darle màs, no darle menos,
darle lo que requiere el paciente en función de la clínica que presenta.
BIBLIOGRAFÌA.
Rev. Ped. Elec. [en línea] 2017, Vol 14, N° 1. ISSN
0718-0918
Vía aérea y ventilación (capítulo 2) Dra. Arelys
Falcón Hernández. Dr. Víctor Rene Navarro Machado
C 1998 Chirstoper rancont
[Manejo avanzado de la vía aérea - Dr. Ramón Coloma
O. Y COL.]
Humidificación y filtrado de la vía aérea artificial
(Dr. Alberto Jarillo Quijada)
Vìa aérea y ventilación (PHTLS) 8va edición.
Trastornos respiratorios (AMLS) 2da edición
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