EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

Programa Internacional de Desarrollo en Medicina de Emergencias

DIPLOMADO/ ESPECIALIDAD

AEROMEDICINA Y CUIDADOS CRÍTICOS

5TA VERSIÒN

TEMA                       : EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

Alumno                     : Dr. Edin Maldonado Cubas

Profesor Titular            : Jaime Charfen

EMERGENCIA RESPIRATORIA.

Emergencia.

Según la Asociación Médica Americana (A.M.A.) la Emergencia “es aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano”.

Se entiende también una situación que amerita una evaluación médica a la brevedad, pero la atención debe ser inmediata ya que las lesiones o el trastorno de salud pone en riesgo la vida. (https://www.definicionabc.com/salud/urgencia-emergencia-medica.php)

Urgencia

Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) la definición de Urgencia es “la aparición fortuita (imprevisto o inesperado) en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”.

Una Urgencia es una situación en la cual no existe riesgo inminente de muerte, pero se requiere asistencia médica en un lapso reducido de tiempo según la condición para evitar complicaciones mayores.

En pacientes con emergencias respiratorias se debe proceder con el esquema o protocolo de evaluación del paciente médico o de trauma según corresponda.

Enumeración de las principales emergencias respiratorias.

·         Obstructivas

Ø  Traumatológicas-

1.                  Obstrucción de la vía aérea (ova)

2.                  Trauma de tórax (hemotorax , neumotórax, hemoneumotorax)

Ø  Médicas.

3.                  ASMA.

4.                  EPOC.

5.                  Fibrosis quística.

6.                  Bronquiectasia.

7.                  Embolia pulmonar.

8.                  Edema agudo de pulmón.

·         Enfermedades reactivas

9.           Fibrosis pulmonar idiopática.

10.               Neumonía.

11.               Atelectasia.

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

La principal manifestaciòn es el síndrome de dificultad respiratoria aguda  aplicable a cualquier de las insuficiencias respiratorias agudas (asma, neumonía, embolia pulmonar, trauma de tórax, edema pulmonar cariogènico)

  Ø  Causa más comunes.

§  Sepsis.

§  Choque.

§  Aspiración de contenido gástrico,

§  Embolia grasa.

§  Toxicidad oxigeno

§  Pancreatitis.

§  Inhalación de humo.

§  Neumonía.

§  Fibrosis pulmonar idiopática.

§  Atelectasia.

§  ASMA.

§  EPOC.

§  Fibrosis Quística.

§  Bronquiectasia.

§  Embolia Pulmonar.

§  Edema Agudo de Pulmón.

Desarrollo de las principales enfermedades Traumáticas

1.       OBSTRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS (OVA)

OVA

TOTAL

PARCIAL

SI

Lactante

Niño

Adulto

Obeso

Embarazada

Parcial

1

Estímulos verbales a que tosa intentado eliminar el objeto extraño.

2

Examinar loa vía aérea en caso de estar visible intentar extraer con

la pinza Maguill

TOTAL

1

Posesionar sobre el antebrazo decúbito ventral, sujetando su cuello con

la misma mano y dar golpes interescapulares (5) luego

Lactante

2

Invertir la posición en el antebrazo contrario y dar (5) compresiones entre

tetillas y el esternón, repetir este procedimiento hasta desobstruir

3

En caso de parada cardiorespiratoria, proceder RCP.

NIÑO

1

Menores de 2 años, el auxiliador sentado, muslos abiertos, inclinar

al paciente sobre el muslo sujetando su cuello y dar goles interescapulares hasta liberar la vía aérea.

2

Mayores de 3 años, posesionarse tras del menor y proceder con maniobra

de Heimlich

3

En caso de parada cardiorespiratoria, proceder RCP.

Adulto

1

Posesionarse tras del paciente y proceder con la maniobra de Heimlich

2

Desvanecimiento del paciente, recostar en el piso cuidando la cabeza

en parada cardiorespiratoria, proceder RCP.

Obeso

1

Paciente contra una superficie rígida de espalda, Posesionarse delante

del paciente y proceder con la maniobra de Heimlich invertida,

presionando  con  el talón de la mano por encima del ombligo

céfalo caudal.

2

Desvanecimiento del paciente, recostar en el piso cuidando la cabeza

en parada cardiorespiratoria, proceder RCP.

Embarazada

1

Gestante con gestación avanzada de 5 o 6 meses de gestación debe tener

cuidado las compresiones se realizan por encima donde termina la

altura uterina para proceder a realizar las maniobras de Heimlich

2

En caso de parada cardiorespiratoria deberá proceder el esquema de RCP

en embarazadas

Manejo avanzado de la vía aérea.

Al no poder manejar la vía aérea se procede de emergencia realizar punción

Punción Cricotiroidea

Indicaciones
La punción a nivel de la membrana Cricotiroidea se lleva a cabo cuando:
- No se ha conseguido la permeabilidad de la vía aérea por otros medios.
- La situación del paciente empeora y existe la certeza de que sufre una obstrucción en la vía aérea alta. Aunque nos permite una ventilación adecuada, solamente es durante 30-45 minutos,
debido a la retención de CO2 y a la dificultad de mantener la aguja en la posición correcta.
Por esto es únicamente un paso hasta que conseguimos una vía aérea mejor.

Contraindicaciones
- Obstrucción completa a nivel glótico.

Material

- Paños, guantes y gasas estériles.

- Antiséptico (povidona yodada).

- Aguja o catéter con camisa de material de plástico de calibre 16-18 G.

- Pieza "en T" o adaptador (conexión de un TET Nº 3).

- Jeringas.

- Esparadrapo.

- Fuente de oxígeno.

- Existen unos kit especiales con todo el material necesario.

Técnica

- Se coloca al paciente en decúbito supino, con fijación cervical en posición neutra, realizada por un ayudante, y sólo si se ha descartado lesión cervical, se puede colocar el cuello en hiperextensión.

- Se localizará, mediante palpación, la membrana Cricotiroidea; estabilizarla con una mano.

- Se introducirá con la otra mano el catéter conectado a una jeringa, que puede contener SF, y ejerciendo aspiración, se introduce en el plano medio sagital con una angulación de 45º en dirección dorsocaudal.

- Al atravesar la membrana Cricotiroidea se percibe un resalte y se consigue aspirar aire con facilidad, que burbujea si la jeringa contiene SF, confirmando la correcta situación del catéter.

- A continuación, se introduce el catéter a la vez que se retira la aguja y se conecta mediante el adaptador a la pieza "en T", y ésta, a la fuente de oxígeno, lo que proporciona un flujo de gas de 15 l/min. Para proporcionar una ventilación intermitente o "jet" se ocluye la boca libre de la pieza durante un segundo y se destapa durante 4-5 segundos, cíclicamente.

- El catéter se fija a la piel con esparadrapo.

Complicaciones

- Penetración de la pared posterior traqueal.

- Perforación esofágica.

- Hematoma.

- Celulitis.

- Enfisema subcutáneo.

- Hipoxia.

- Hipercapnia.

https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjIl4m9ufrfAhWrKLkGHc8ADZsQjRx6BAgBEAU&url=http%3A%2F%2Fscielo.sld.cu%2Fscielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1726-67182014000100010&psig=AOvVaw2wfZlOpGuoqIEGjaNE05dc&ust=1548007730938442

Este procedimiento de emergencia que nos permite ganar tiempo unos minutos hasta 15 hasta lograr obtener un vía aérea definitiva.

OBJETIVO

El objetivo principal es liberar la vía aérea de secreciones y la obstrucción mecánica arriba o al nivel de la laringe. Este problema es frecuente en pacientes con tumores avanzados de laringe, faringe, tráquea superior, esófago y tiroides. También en individuos con edema postirradiación o después de cirugía. Se puede prever obstrucción en trauma maxilofacial severo, cuerpos extraños, parálisis bilateral de cuerdas vocales, anomalías congénitas, inflamación de la cavidad oral, faringe, laringe y tráquea. En caso de urgencia, se intenta primero intubación orotraqueal y segundo cricotiroidotomía temporal.

 

CRICOTIROIDOTOMÍA DE URGENCIAS

PROCEDIMIENTO

“1. Con el dedo índice, se localiza la membrana cricotiroidea, la cual se encuentra entre el borde inferior del cartílago tiroideo y el borde superior del cartílago cricoides.

2. Si no existe lesión medular cervical, se puede realizar la extensión de la cabeza poniendo un rodillo debajo del cuello, mientras se palpa la membrana cricotiroidea.

3. Se punza (previa pincelación con antiséptico en la zona) la membrana en la línea media anterior del cuello, utilizando un angiocatéter de 14 o 12 G según la edad del paciente, o bien se emplea el equipo de cricotiroidotomía. La aguja, con una jeringa con suero, debe introducirse en ángulo caudal de 45º, para no lesionar las cuerdas vocales.

4. Cuando se aspire aire, introducir la cánula y retirar la aguja.

5. Conectar la bolsa autoinflable con reservorio de oxígeno, ventilar y comprobar la entrada de aire (fig. 7) por auscultación. Posteriormente, se conecta la cánula mediante un tubo a una fuente de oxígeno de alta presión.

Si se usa la técnica de Seldinger:

1. Introducir la aguja.

2. Pasar varias veces el dilatador sobre la guía, para dilatar el orificio.

3. Pasar la cánula sobre el dilatador y retirar la guía y el dilatador.

4. Comprobar con la jeringa con suero que se aspira aire.

5. Ventilar con bolsa.

6. Fijar la cánula al cuello.

Incisión en piel	Punción con aguja y catéter	Paso de la guía

Paso del dilatador y Cánula de cricotiroidotomía en su sitio.	cánula sobre el alambre guía.

Técnica con QUICKTRACH:

1.Poner la cabeza del paciente en hiperextensión cervical.

·         Localizar la membrana cricotiroidea entre los cartílagos tiroides y cricoides. Estabilizar el punto de entrada con los dedos pulgar e índice.

·         Pinchar la membrana cricotiroidea. La apertura se crea por dilatación. Esto evita el riesgo de sangrado.

2.Avanzar el Quicktrach hasta el tope. El tope impide un avance muy profundo y así la perforación de la pared posterior. Para localizar la posición de la cánula aspirar aire con la jeringa. Si es posible la aspiración con aire, la aguja se encuentra en la tráquea.

3.Retirar el tope de la cánula.

4.Avanzar solamente la cánula de plástico sobre la aguja hasta que ésta quede firme al cuello. La aguja sirve en este caso de guía y no puede ser introducida más a fondo. Ahora retiramos la aguja.

5.Fijar la cánula con la cinta de fijación. Ventilar al paciente a través del conector estándar de 15 mm.

INDICACIONES

1.       Heridas penetrantes de laringe y tráquea.

2.       Traumas cráneoencefálicos con lesiones en estado de coma.

3.       Obstrucción laríngea por cuerpo extraño.

4.       Colapso de la tráquea por hematoma.

5.       Enfisema mediastinal por herida del árbol tráqueo-bronquial.

6.   Compromiso respiratorio por tórax batiente, neumotórax abierto o cerrado hipertenso y pulmón húmedo traumático.

7.       Fracturas del macizo facial.

8.      Edema de la base de la lengua, faringe o laringe por irritación, intoxicación o por absorción de gases tóxicos.

COMPLICACIONES

1.       Asfixia.

2.       Aspiración por ejemplo de sangre.

3.       Perforación traqueal o esofágica.

4.       Colocación incorrecta.

5.       Celulitis.

6.       Estenosis-edema subglótico.

7.       Descanulalización accidental, con el cierre subsiguiente de la vía aérea.

8.       Creación de una falsa vía.

9.       Estenosis laríngea.

10.   Hemorragia o formación de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.

11.   Heridas del esófago.

12.   Enfisema mediastinal.

13.   Parálisis de las cuerdas vocales, disfonía, ronquera.

14.   Infección.

OBSERVACIONES

La cricotiroidotomía se emplea, únicamente, en los casos en los que sea imposible intubar al paciente, tales como: 

a) cuerpo extraño en la glotis

b) quemaduras en la glotis

c) traumatismos faciales graves

d) espasmo de glotis

e) epiglotitis no intubable.

La insuflación continua de oxígeno puede revertir la hipoxia, pero no evita la acumulación de anhídrido carbónico; para lograr su eliminación, puede ventilarse al paciente por medio de uno de los sistemas de ventilación existentes adaptados a la cánula. Si esto no es posible, la ventilación puede realizarse aplicando a la cánula un jet intermitente de oxígeno a 1-3 kg/cm2 de presión. La espiración es pasiva y tiene lugar a través de la laringe; el jet de oxígeno genera una presión negativa en la traquea por efecto Venturi. El aire ambiente puede penetrar a través de la laringe si la obstrucción no es total; en caso de serlo, debe penetrarse la membrana cricotiroidea con otro catéter por el que tenga lugar la espiración

Debemos tener en cuenta una serie de contraindicaciones que pueden ser absolutas o relativas.

Absolutas:

Ø  Cuando existe la posibilidad de intubar con seguridad por vía oral o nasal al paciente.

Ø  Transacción de la tráquea.

Ø  Fractura de la laringe.

Ø  Rotura laringotraqueal.

Relativas:

Ø  Niños menores de 8 años.

Ø  Diátesis hemorrágica”

2.       TRAUMA DE TÓRAX.

Se define TRAUMA, como el daño intencional producido al organismo por exposición brusca a una fuente de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que supera su margen de tolerancia o a la ausencia de elementos esenciales para la vida, como el calor o el oxígeno.

El trauma es la tercera causa de muerte cuando se consideran todos los grupos etarios, y la primer causa entre 1 y 45 años.

Es el responsable de 2 de cada tres muertes en niños, y de 3 de 4 muertes en adultos.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS.

SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN PENETRANTES O ABIERTOS

 • Herida de arma blanca

Punzantes

Cortantes •

Heridas de proyectil de arma de fuego

De baja velocidad (< 750 m/s)

De alta velocidad (> 751 m/s)

Misceláneas ( Otros elementos lesivos internos o externos)

NO PENETRANTES O CERRADOS •

Acción directa ( golpe o choque directo)

Acción indirecta

Compresión

Alteración de la velocidad 2

Aceleración brusca

Desaceleración brusca

Torsión

Deslizamiento

Inmersión

SEGÚN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO •

Torácicos puros

Torácicos combinados o politraumatismos

Cervicotorácicos

Toracoabdominales

Craneales y torácicos

SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA

Grado 1 (No comprometen pleura)

Grado 2 Penetran pleura parietal

Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar

PERFORANTES O TRANSFIXIANTES (Entran y salen del tórax y comprometen otras cavidades)

Grado 3 (Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical (Dos cavidades)

Grado 4 (Penetran pleura,pulmón,mediastino y el otro hemitorax o abdomen o región cervical ( tres cavidades o regiones)

SEGÚN EL ESTADO HEMODINÁMICO 3 •

Normales o compensados hemodinámicamente Presión Arterial: 90/60 ↑, Frecuencia Cardiaca: 110 ↓, diuresis satisfactoria

Anormales o descompensados hemodinamicamente

Presión Arterial: 90/60 o ↓, Frecuencia Cardíaca: 120 o ↑, oligoanuria o anuria. Ambos pueden ser estables (se mantienen los parámetros con el correr del tiempo) o inestables.

ATENCION PREHOSPITALARIA. Está normatizda por cursos internacionales como BTLS (Basic Trauma Life Support) y PHTLS (PreHospital Trauma Life Support)

Ø  ATENCION HOSPITALARIA

Ø  Las muertes relacionadas con Trauma, en la actualidad siguen una curva bimodal (2 picos de frecuencia diferentes). El primer pico, ocurre dentro de la primera hora. El segundo pico en las primeras 24 a 48 horas después del trauma. Se trata de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar adecuado. Se siguen las pautas ATLS Se realiza el ABCDE, la evaluación primaria, la resucitación simultánea y la evaluación secundaria. En el caso de focos hemorrágicos en cavidades, es imprescindible su detección y para esto se utiliza el FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), que permite la evaluación del abdomen y del pericardio, del líquido pleural EFAST, Y del líquido en las extremidades, FASTER. Para la categorización inicial se utiliza TRISS, mediante el empleo del TSR (Trauma Score Revisado) y el ISS (Criterio de lesión anatómica).

Ø  PRINCIPALES LESIONES TORÁCICAS. DOCENA MORTAL SEIS LESIONES RÁPIDAMENTE FATALES

 (Se detectan en evaluación primaria)

Obstrucción de la vía aérea

Neumotórax Hipertensivo

Neumotórax Abierto

Taponamiento cardíaco

Hemotorax masivo

Tórax inestable

SEIS LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U OCULTAS (Detectadas en la evaluación secundaria)

Lesiones traqueobonquiales

Ruptura diafragmática

Lesión esofágica

Contusión pulmonar

Ruptura aórtica

Contusión miocárdica

LESIONES NO NECESARIAMENTE LETALES

Neumotórax simple, evidente u oculto

 Hemotorax simple

Enfisema

Fracturas costales

Fractura de Esternón o Escápula

3.       EMERGENCIAS MÉDICAS.

a)       Análisis de la situación del paciente y proceder a corregir las manifestaciones clínicas.

b)       Soporte ventilatorio.

c)       Esquemas de tratamiento por enfermedad.

TIPOS DE HIPOXIA.

Ø  Hipoxia Hipoxemia. (Insuficiente oxígeno en la sangre)

Tx. Administración de oxígeno.

Ø  H. Anémica. (Reducción de la cantidad de hemoglobina)

Tx. Administración paquete globular

Ø  H. Por estancamiento. (Gasto cardiaco reducido resultando hipoxia tisular)

Tx. Administración reanimación con fluidos, transfusión sanguina, y administración de aminas

Ø  H. Citotòxica.  (Las células no pueden utilizar el oxígeno debido a la destrucción o difusión de enzimas clave

TX  Toxidad antídoto específico.

Al evaluar al paciente se debe tener en cuenta y valora lo siguiente.

Evaluación de la vía aérea

En el paciente con afección respiratoria debemos tener en consideración lo siguiente.

Ø  Relación ventilación – Perfusión

Ø  Ventilación disminuida y perfusión normal = La perfusión excede la ventilación.

Ø  Ventilación aumentada y perfusión normal = La ventilación excede la perfusión.

Ø  Silencioso. Resulta de disminución en la ventilación y la perfusión (Neumotórax, SDRA)

·         VENTILACIÒN.

Mecánica ventilatoria adecuada, con cantidad de gas entrand y saliendo de los pulmones.

·         DISTRIBUCIÒN.

El gas ingresa al àerea de los pulmones (Hematosis)

·         DIFUSIÒN.

Funcionamiento adecuado de la membrana alveolo capilar.

·         PERFUSIÒN.

Sangre en contacto con la vasculatura pulmonar y el alveolo

·         CIRCULACIÒN.

Bombeo de la sangre al pulmón y distribuida a la circulación cistèmica.

Tromboembolia Pulmonar es la manifestación mas evidente de la alteración en el funcionamiento de lo antes mensionado.

Otras consideraciones

·         Volumen minuto.

Volumen corriente X Frecuencia respiratoria.

·         Auscultación de ruidos respiratorios.

o   Duración.  Relaciòn Inspiraciòn Espiraciòn  1:2

o   Tono: Intensidad de movimiento.

o   Intensidad.

·         Sonidos anormales o adventicios.

o   Sibilancias.

o   Roncus.

o   Estertores.

o   Estridor.

o   Roce pleural.

·      Patrones Respiratorios Anormales

o   Frecuencia.

§  Eupnea: Respiración normal.

§  Taquipnea: Frecuencia respiratoria (FR) regular superior a 20 respiraciones por minuto.

§  Bradipnea: Frecuencia respiratoria inferior a 12 respiraciones por minuto.

§  Apnea: Ausencia de respiración.

·      Patrones Respiratorios Normales y Anormales.

o   Profundidad

§  Hiperpnea: Respiración más profundad de lo normal. (puede provocar alcalosis respiratoria)

§  Hipopnea: Respiración superficial (Puede provocar acidosis respiratoria)

o   Patrón.

Alteración en la frecuencia, profundidad y regularidad respiratoria.

·         Respiración de Kussmaul: Respiración profunda y dificultosa. Intento de eliminar el dióxido de carbono de sangre como mecanismo compensador de la acidosis metabólica.

·         Respiración de Cheyne-Stokes: Períodos de apnea a lo largo de un ciclo. La respiración se vuelve progresivamente más rápida y profunda, luego se hace más lenta y superficial, hasta que evoluciona a períodos de apnea que duran entre 15 – 60 segundos.

·         Respiración de Biot: Interrupciones bruscas entre una frecuencia respiratoria más rápida y más profunda. Típica de hipertensión intracraneal y lesiones del bulbo raquídeo.

Es importante recordar que existe diferentes esquemas de evaluación de pacientes de trauma como los empleados en PHTLS, ATLS,  o de pacientes médicos como los recomendados en la ruta de evaluación del AMLS.

En el l paciente con dificultad  respiratoria que no responde al tratamiento médico inicial de rescate, se debe proceder a ser más agresivos dado que estos pacientes están en un proceso de distres respiratorio que puede llevarlo a la muerte.

Recabando toda la información del historial médico del paciente y analizar la fisiopatología que presenta el paciente, analizar los análisis  y pruebas practicadas y dar con un diagnóstico y tratamiento respectivo, de acuerdo a esquemas de tratamiento.

BIBLIOGRAFÌA

http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/enero/pagina7.html

https://www.google.com/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjIl4m9ufrfAhWrKLkGHc8ADZsQjRx6BAgBEAU&url=http%3A%2F%2Fscielo.sld.cu%2Fscielo.php%3Fscript%3Dsci_arttext%26pid%3DS1726-67182014000100010&psig=AOvVaw2wfZlOpGuoqIEGjaNE05dc&ust=1548007730938442

Soporte vital mèdico avanzado. AMLS. 2DA edición

Soporte vital del trauma prehospitalario. PHTLS. 8va edición

Soporte vital Avanzado en trauma. ATLS 10ma edición.

Harrison, Principios de la Medicina interna.  19va edición.